Inleiding
In Nederland wordt 10-20 van de geneesmiddelen in de apotheek bereid; dit is de zogenoemde ‘eigen’ of ‘magistrale’ bereiding. Circa een kwart hiervan wordt ‘ex tempore’ bereid, dat wil zeggen meteen, voor de individuele patiënt. Het overige gedeelte is bereiding op voorraad.
Ten aanzien van het zelf bereiden steken de Nederlandse apothekers gunstig af bij apothekers in het buitenland, die veelal slechts kant-en-klare merkgeneesmiddelen afleveren.
De magistrale bereiding heeft voor- en nadelen. De voordelen zijn onder andere:
– de receptuur kan op de individuele patiënt worden toegesneden wat betreft samenstelling, hulpstoffen (belangrijk bij overgevoeligheid) en toedieningsvorm;
– De prijs die de consument moet betalen, is vaak lager dan die van een vergelijkbaar merkgeneesmiddel (tabel 1).
Op de nadelen gaan wij verderop in.
Een misverstand met betrekking tot de magistrale bereiding is dat apothekers financieel belang zouden hebben bij méér magistrale receptuur; het tegendeel is waar: magistrale receptuur betekent…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Gent, september 1991,
In het artikel van Scholten en Tel wordt gesteld dat van thiazinamium (Multergan)-injecties de biologische beschikbaarheid onvoorspelbaar is (1991;885-9). Als huisartsen stellen wij nochtans vast dat heel wat Belgische collega's (huisartsen en ook longartsen) dit produkt waarderen in díe urgente situaties waarin β-sympathicomimetica en anticholinergische aërosolen en theofylline ontoereikend zijn. Weliswaar biedt het toedienen van aërosolen in hoge dosis via een zogenaamde spacer een aantal nieuwe mogelijkheden, maar aangezien er geen overeenkomstig aanbod bestaat van trousse-produkten bij ernstige CARA-recidieven, is het ‘ontbreken van voldoende documentatie’ voor ons geen voldoende argumentatie om de registratie te laten vervallen. Thiazinamium is ook geen omstreden produkt (bijvoorbeeld in verband met bijwerkingen). Graag hadden wij in het artikel dan ook gedocumenteerde wetenschappelijke gegevens gezien over (gebrek aan) biologische beschikbaarheid, eventueel in de vorm van literatuur over dit onderwerp. Wij zijn ook bereid aan de hand daarvan ons standpunt ten aanzien van deze grondstof te herzien.
Door het wereldwijd uit de handel nemen van een bepaalde grondstof, in casu thiazinamium, mag een concreet probleem uit de wereld zijn, zoals de auteurs beweren op bl. 887, voor ons eerstelijnsartsen is een concreet probleem, namelijk: hoe behandel ik een CARA-recidief, nog niet ‘uit de wereld geholpen’.
(Geen onderwerp)
Nuenen, september 1991,
In ons artikel schreven wij: ‘De registratie is vervallen wegens het ontbreken van voldoende documentatie.’ De briefschrijvers vragen van ons nu het onmogelijke: een literatuurlijst waaruit blijkt dat er onvoldoende documentatie is. In een poging de vraag toch zo goed mogelijk te beantwoorden melden wij het volgende.
In Nederland worden merkgeneesmiddelen en preparaten op de markt toegelaten nadat de werkzaamheid en de veiligheid ervan zijn aangetoond. In het geval van thiazinamium bleek dat niet mogelijk, doordat niemand zich ooit de moeite heeft getroost voldoende onderzoek hiernaar te doen. Bovendien zou volgens de producent de uitkomst van dergelijk onderzoek waarschijnlijk zijn dat de biologische beschikbaarheid zodanig wisselend is, dat veiligheid en werkzaamheid onvoldoende zijn.
Deze feiten zijn ons gebleken in telefonisch contact met de producent van thiazinamium tijdens de voorbereiding van ons artikel. Niet schriftelijk vastgelegde mededelingen worden echter niet als referentie geaccepteerd volgens het zogenaamde Vancouver-systeem, zodat de betreffende referentie uit de oorspronkelijk ingezonden versie van ons artikel is geschrapt.
Het gaat ons vooral om de vraag of het ethisch verantwoord is om een geneesmiddel voor te schrijven nadat het uit de handel is genomen om de genoemde redenen. Men stelt de patiënt aan risico's bloot en maakt de apotheker ‘medeplichtig’ door van hem te vragen het geneesmiddel toch te bereiden. Het vinden van een toelaatbaar geneesmiddel als alternatief kan wellicht in sommige gevallen een probleem zijn. De farmacotherapie van CARA valt echter buiten het bestek van ons artikel.
(Geen onderwerp)
Arnhem, mei 1991,
Bij het artikel van Scholten en Tel wil ik graag twee kanttekeningen plaatsen (1991;885-9). In de eerste plaats wijzen de schrijvers, waarschijnlijk terecht, op de risico's en de nadelen van het voorschrijven van obsolete receptuur. Hierbij wordt voorbijgegaan aan een niet onbelangrijke factor: het vertrouwen van de patiënt in een geneesmiddel. Een ieder die zich in de praktijk met dit soort zaken bezighoudt, is vertrouwd met het verschijnsel dat een patiënt die in het verleden baat heeft gevonden bij een bepaald medicament zijn arts zal verzoeken bij een volgende gelegenheid hetzelfde voor te schrijven omdat de patiënt daarop vertrouwt. En in de praktijk blijkt dat patiënten meer baat vinden bij medicatie waarin zij vertrouwen hebben dan in medicatie waarvan hen wordt verteld dat die ‘net zo goed’ is. Irrationeel, maar ja, zo is het nu eenmaal.
De tweede kanttekening (geen aanmerking) is de ietwat absolute stijl waarin de informatie wordt aangeboden, in de trant van: ‘zo is het’. Wie langer dan vandaag meedraait, weet dat er op dit gebied vele veranderingen hebben plaatsgevonden en dat wat gisteren werd vereerd, morgen wordt verguisd en omgekeerd. Wat dat betreft, zou een clausulering in de geest van: ‘voor zover wij nu weten’ op zijn plaats zijn geweest.
(Geen onderwerp)
Nuenen, juni 1991,
Om met de tweede kanttekening te beginnen: natuurlijk onderschrijven wij dat vele dingen betrekkelijk zijn, ook de door ons beschreven problematiek. Wij hebben daarentegen óók de indruk dat vele voorschrijvers de neiging hebben problemen in recepten te bagatelliseren. Dat is wellicht verklaarbaar uit het feit dat de voorschrijvend arts niet zelf dagelijks kan aanschouwen hoe slecht sommige stoffen zich onder een zalf laten mengen of hoe slecht sommige poedermengsels zich laten capsuleren. Als dat wel het geval zou zijn, zou de door ons beschreven problematiek wellicht ook voor artsen wat minder betrekkelijk zijn.
Wat betreft het voorschrijven van obsolete geneesmiddelen erkennen wij dat er patiënten zijn die het liefste bij het oude en vertrouwde blijven. Dat hoeft niet altijd erg te zijn, mits zij voorgelicht worden over voordelen, nadelen en alternatieven. Er zijn echter ook patiënten die al vele jaren een obsoleet middel gebruiken en niet door hun arts of apotheker zijn ingelicht over de huidige stand van zaken met betrekking tot hun geneesmiddel. Dat wij dat ook zelf nog niet genoeg doen, bemerkten wij onlangs naar aanleiding van de brief van de Inspectie over het voorschrijven van glafenine: een bejaarde onderwijzer die bij hoofdpijn reeds 20 jaar capsules met 150 mg glafenine en 150 mg meprobamaat gebruikte, lichtten wij in over de problematiek van glafenine. (Om het niet te ingewikkeld te maken, zwegen wij nog maar even over meprobamaat). De publiciteit in de lekenpers was hem ontgaan. Bij het eerstvolgende consult heeft hij met zijn neuroloog de voors en tegens besproken. Momenteel gebruikt hij paracetamoltabletten.
Onze conclusie: toen 5 jaar geleden dit recept voor het eerst aan ons werd aangeboden, hadden wij actie moeten ondernemen, in plaats van te denken dat deze man aan dit geneesmiddel ‘gehecht’ was.
Uit de praktijk weten wij dat een een groot gedeelte van de obsolete receptuur een eerste uitgifte betreft. Ook constateren wij dat er artsen zijn die nagenoeg geen obsolete geneesmiddelen voorschrijven en anderen die er dagelijks gebruik van maken. De eerste groep artsen sterkt ons in onze overtuiging dat wij de tweede groep ooit nog eens kunnen overhalen.