Leidraad bij (vermoeden van) maligne obstructie van de proximale galwegen

Rotterdam, januari 1991,

Het artikel van Van Leeuwen et al. (1990;2524-9) hebben wij met belangstelling gelezen, omdat wij onlangs in het St. Clara Ziekenhuis een retrospectief onderzoek gedaan hebben bij 58 patiënten met een obstructie-icterus door een maligne oorzaak. De patiënten werden palliatief behandeld met een door de radiodiagnost percutaan geplaatste polyvinylchloride of silicon-endoprothese.

Met Gouma et al. vinden wij ook dat het probleem van het verstopt raken van de endoprothesen opgelost zou moeten worden.1 Bij verstopping is reïnterventie langs endoscopische of röntgenologische (percutane) weg nodig met alle problemen van dien. Het is dus wenselijk prothesen te plaatsen die zo lang mogelijk open blijven. Uit ons onderzoek bleek dat endoprothesen met een grotere diameter langer open bleven. In het onderzoek van Speer et al. werden langs endoscopische weg 10 french en langs percutane weg 12 french endoprothesen geplaatst.2 Bij onze patiënten konden wij 16 french polyvinylchloride en 18 french silicon-endoprothesen plaatsen.

Het verstopt raken van de endoprothese (langer dan 1 week na plaatsing) trad op bij ruim 25&percnt; van de patiënten, schrijven Van Leeuwen et al. Wij zagen een percentage verstopping (langer dan een maand na plaatsing) van 32 na gemiddeld 6,8 maanden bij silicon-endoprothesen en van 60 na gemiddeld 5,2 maanden bij polyvinylchloride endoprothesen. Silicon-endoprothesen bleken significant langer open te blijven (p < 0,05).

De complicaties direct na plaatsing langs endoscopische of percutane weg werden in het onderzoek van Speer et al. vergeleken.2 Wellicht zou uit onderzoek met een grotere groep patiënten en een langere follow-up blijken dat het voordeel (langere doorgankelijkheidsduur) van een door de radiodiagnost percutaan geplaatste grotere silicon-endoprothese opweegt tegen het nadeel (meer complicaties).

Amsterdam, januari 1991,

De collegae Ritsema et al. wijzen nog eens op het onopgeloste probleem van het verstopt raken van endoprothesen. Dit noodzaakt tot reïnterventies, die onaangenaam voor de patiënt zijn en kostbaar. Er zijn reeds vele pogingen gedaan de verstopping te voorkomen. Voor een meer diepgaande behandeling van dit onderwerp verwijzen wij gaarne naar het onlangs verschenen proefschrift over dit onderwerp.1 Het materiaal van de endoprothese is belangrijk, maar ook een goede verhouding van o.a. inwendige en uitwendige diameter alsmede een gunstige verhouding van flexibiliteit en rigiditeit om plaatsing mogelijk te maken en mechanische bezwaren voor de patiënt te voorkomen. ‘Hoe groter de diameter hoe beter’ is maar ten dele waar. Grotere-diameter-endoprothesen, zeker langs percutane weg geplaatst, veroorzaken een groter trauma en stugge stenosen zullen moeilijker gepasseerd kunnen worden. Wij weten niet of Ritsema et al. in dit verband problemen zagen.

De laatste jaren zijn ‘self-expandable stents’ op de markt verschenen. Deze zijn initieel dun, bestaan uit een fijnmazig metalen netwerk, maar zetten uit na plaatsing en bereiken vervolgens een diameter van meer dan 10 mm. De eerste uitkomsten lijken veelbelovend.2 Hoewel kostbaar (ƒ  1.500,- à ƒ 2.000,- per stuk) zullen ze, indien reïnterventies minder vaak geïndiceerd zijn, van voordeel voor patiënt en budget blijken.