De betekenis van de desensibilisatietherapie

Groningen, januari 1991,

Met veel belangstelling hebben wij het artikel van collega Pelikan gelezen (1990;2518-20). Wij willen gaarne een andere visie betreffende de behandeling van patiënten met overgevoeligheid voor bije- of wespegif naar voren brengen.

1. De indicatiestelling voor bije- en wespedesensibilisatie. Zowel in Europa als in Amerika wordt aangeraden om alleen patiënten met algemene (anafylactische) reacties na een bije- of wespesteek te desensibiliseren.12 Desensibilisatie voor lokale reacties, zoals Pelikan aangeeft, wordt onnodig geacht. Voor kinderen beneden de 16 jaar, met lichte algemene reacties (huid- of darmverschijnselen) wordt zelfs geen behandeling meer gegeven.3 Het ontbreken van een duidelijke correlatie tussen huidtests, specifiek IgE en IgG in het serum, en de reactie bij een volgende insektesteek, is ook in eigen land aangetoond.45 Na een diagnostische provocatie met het gif van het desbetreffende insekt op een intensive care-afdeling blijkt ongeveer 70% van de patiënten met een algemene reactie in de anamnese niet meer te reageren op een nieuwe steek. Deze patiënten hebben dan geen verdere behandeling nodig.

2. De methode van bije- en wespedesensibilisatie. Er bestaan geen verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen de langzame (weken tot maanden) en de snelle (één tot drie dagen) schema's van desensibilisatie.26 Beide schema's worden gevolgd door eenzelfde periode met booster-injecties. Deze schema's verschillen echter wel aanzienlijk in kosten en in tijdsinvesteringen. Onzes inziens bestaat er dan ook, in tegenstelling tot de visie van Pelikan, een goede indicatie voor een snel schema van desensibilisatie.

3. De medicatie bij acute reacties op bije- of wespesteken. Alleen mensen die een ernstige algemene (pulmonale of cardiovasculaire) reactie hebben doorgemaakt en die (nog) geen desensibilisatietherapie krijgen, moeten medicatie voor zelftoediening voorgeschreven krijgen. De auto-injector met epinefrine (Epipen) is waarschijnlijk het meest gebruiksvriendelijk en effectief, maar dit middel is niet zonder risico's (ritmestoornissen). Een antihistaminicum, het medicijn van éérste keus voor lichtere reacties, is helaas (nog) niet beschikbaar als auto-injector. Medicatie per os en corticosteroiden beginnen te werken na ½ tot 6 uur en zijn dan ook niet van nut bij acute reacties.

Wij zijn het met Pelikan eens, dat de desensibilisatietherapie een hooggespecialiseerde behandeling is met een beperkt aantal indicaties. Zijn criteria voor de behandeling van overgevoeligheid voor bije- of wespegif moeten naar onze mening echter duidelijk worden aangescherpt.

Breda, februari 1991,

Collegae Van der Linden, Van der Zwan, Blaauw en De Monchy ben ik erkentelijk voor hun belangstelling en interessante reactie op mijn artikel.

De basis-indicatie voor immunotherapie (IT) die collegae Van der Linden et al. vermelden, komt volledig overeen met de door mij gebruikte term ‘gegeneraliseerde reacties’. Daarmee is praktisch hetzelfde bedoeld. ‘Desensibilisatie voor lokale reacties wordt onnodig geacht’; daarmee ben ik het roerend eens, als dat lichte lokale reacties betreft. Wat ik met ‘lokale reacties’ bedoelde, en ik moet toegeven dat deze in de tekst niet nadrukkelijk verder gespecificeerd werden, waren hevige lokale reacties (bijv. reacties van lymfklieren en (of) lymfatische vaten, of oedeem van gehele ledematen), of herhaaldelijk hevige lokale reacties. Daarentegen heb ik ‘een anafylactische shock, die een reanimatie vereiste’, niet van IT uitgesloten, maar behandeling ervan laten afhangen van een grondige en strikt persoonsgebonden overweging van IT.

Wat betreft kinderen beneden 16 jaar zie ik geen wetenschappelijk gefundeerde redenen waarom aan hen IT niet gegeven zou kunnen worden. Ik ben het volledig eens met de opmerking betreffende het ontbreken van een duidelijke correlatie tussen huidtests en specifiek IgE en IgG in het serum, en de klinische reactie, en dit feit wordt ook indirect in mijn artikel onderschreven.

De diagnostische provocatie met het gif van levende insekten op een intensive care-afdeling moet beschouwd worden als een zeer gespecificeerde diagnostiek, die alleen in een zeer beperkte mate in Nederland verricht wordt en die niet tot standaard- en (of) algemene diagnostiek (tot nu toe) behoort (gezien o.a. risico's, faciliteiten, kosten), enz.

In mijn artikel heb ik niet geschreven over de voor- en nadelen van de snelle of langzame schema's. Ik heb alleen gesteld dat ‘wij het snelle schema toch riskant vinden, en dat wij daarom met het langzame werken’. Ondanks de geciteerde literatuur en de visie en persoonlijke ervaring van collegae Van der Zwan et al. ben ik nog niet overtuigd van de voordelen (en weinige nadelen of bijwerkingen) van het. snelle schema.

Wat betreft het gebruik van paraat-set en epinefrine bestaat mijn inziens geen principieel verschil tussen mijn visie en die van Van der Linden et al. Ik ben er wel van overtuigd dat het gebruik van corticosteroïden per injectie ook voor acute reacties nut heeft; ik heb daarmee zeer goede ervaring. Bij sterke acute (dreigende gegeneraliseerde) reacties is epinefrine alleen niet in staat de verdere ontwikkeling helemaal tegen houden, en in zulke situaties is het gebruik van corticosteroïden wel van nut. (Bijv. methylprednisolon (Solu-Medrol) intramusculair – begint al binnen 20 à 30 minuten te werken – of intraveneus – werkt binnen 10 à 15 minuten.)

Orale antihistaminica vinden wij belangrijk bij lichte reacties, als middel van eerste keus, en bij sterke (of dreigende) reacties als een aanvullend middel.

Utrecht, januari 1991,

Naar aanleiding van het artikel van Pelikan (1990;2518-20) waarin onder andere richtlijnen voor behandeling van patiënten met insektegifallergie, wil ik graag de volgende opmerkingen maken.

1. Het is mijns inziens niet juist om zoals auteur stelt ‘een anafylactische shock, die reanimatie vereist. .. te beschouwen als een grensgeval betreffende het wel of niet toepassen van IT’. Bij patiënten die een immunologisch gemedieerde reactie toonden (positieve huidtests en RAST voor insektegif), is dit juist dé indicatie voor het uitvoeren van een – zeer succesvolle – behandeling, zulks ter voorkoming van een volgend incident (met dodelijke afloop).12 Wel is het uiteraard strikt persoonsgebonden, dat wil zeggen aan de patiënt voorbehouden te beslissen of hij voor deze behandeling kiest of met een noodset wil volstaan. Voorts zijn er onderzoekers die de behandeling bij deze patiënten pas willen starten na een positieve bevinding bij een diagnostische provocatietest, uitgevoerd met gif van het levende insekt.34 Ik deel wel de mening van de auteur dat de voorkeur uitgaat naar een klinische behandeling met een relatief langzaam (‘semi-rush’) schema en een zorgvuldig uitgevoerde poliklinische nabehandeling.

2. De opmerking over patiënten met lichte reacties en verhoogd steekrisico werkt verwarrend, omdat hierdoor – waarschijnlijk onbedoeld – gesuggereerd wordt dat de effectiviteit van immunotherapie juist bij deze groep patiënten niet voorspelbaar is. In het algemeen worden patiënten met uitsluitend lokale of lichte algemene reacties (bijv. type II en I volgens Müller)2 niet behandeld, maar juist bij verhoogd steekrisico zou men de behandelingsindicatie ruimer kunnen nemen en eerder dan gebruikelijk op deze behandeling kunnen aandringen. Ook dan zal men er op kunnen rekenen dat de behandeling een effectiviteitspercentage heeft van 97, zoals in de literatuur aangegeven.5 Of men juist deze patiënten na de behandeling nog een noodset meegeeft om het resterende risico te dekken is wederom een ‘persoonsgebonden beslissing’; als auteur of patiënt dat wensen, kan ik mij daarmee ten volle verenigen.

Breda, januari 1991,

Met grote belangstelling heb ik het commentaar van collega De Maat-Bleeker op mijn artikel gelezen en ik ben haar daarvoor erkentelijk. Wat betreft het eerste punt zie ik geen groot verschil tussen haar en mijn visie. Ik denk dat er een klein misverstand is. Ik schreef: ‘de anafylactische reactie moet beschouwd worden als grensgeval betreffende het wel of niet toepassen van IT’. Met andere woorden: de anafylactische reactie met reanimatie is een indicatie voor IT, maar de beslissing hierover is strikt persoonsgebonden en daarom een grensgeval. Het ‘grensgeval’ heeft betrekking op de beslissing en niet op de indicatie.

Wat betreft het tweede punt zie ik wederom geen contradictie tussen mijn artikel en de visie van collega De Maat-Bleeker. Ik wilde onderstrepen, dat ook mensen met lichte reacties op insektesteken in aanmerking kunnen komen voor IT met wespe-bijegif, als zij risico van herhaalde steken lopen. Men weet namelijk niet welke reactie na de volgende steek zal ontstaan. In de praktijk zie ik regelmatig ook patiënten bij wie de herhaalde steek tot reacties van ernstigere aard leidde.

De opmerking dat effectiviteit van IT niet voorspelbaar is, of dat men althans niet met voldoende zekerheid de effectiviteit van IT aan de patiënt kan garanderen, heeft een algemene betekenis, en was niet alleen voor de laatste groep patiënten bedoeld. Dit beschouw ik als een onzekere factor, en daarom geven wij de patiënten ook een paraatset, ten minste gedurende de eerste 1 à 2 jaar, maar ook deze beslissing is strikt persoonsgebonden. Het effectiviteitspercentage van IT van 97 in de door collega De Maat-Bleeker geciteerde literatuur1 lijkt mij te hoog. Daarover bestaat bij mij enige twijfel, die nog versterkt wordt door de diversiteit van resultaten die deze groep tot nu toe publiceerde.

Dordrecht, januari 1991,

Met veel belangstelling las ik het artikel van collega Pelikan (1990;2518-20). Het artikel geeft mij aanleiding tot de volgende opmerkingen.

1. Immunotherapie (IT) is een effectieve behandeling, mits uitgevoerd onder optimale voorwaarde en indicatie. Ik verwijs hier naar de Immunotherapy Position Paper 1988 waarin de meningen zijn vertolkt van 40 allergologen afkomstig uit 11 verschillende Europese landen, die veel ervaring hebben met IT.1 Dat de wetenschappelijke waarde van diverse onderzoeken betreffende IT varieert en de resultaten vaak controversieel zijn, berust op de verschillen in kwaliteit van de allergeenextracten, de verschillende schema's en het verschil in dosering van het toegediende allergeen.2

2. Collega Pelikan verwijst naar het artikel van Greenberg,3 waarin erop gewezen wordt dat na IT een patiënt met alleen allergische rinitis ook astmatische klachten kan krijgen, of dat de oorspronkelijke type I-reactie kan veranderen in een type IV-reactie. Dit artikel behandelt echter uitsluitend de bijwerkingen van de IT in de vorm van vroege en late algemene reactie, en niet de uitbreiding van het ziektebeeld op zichzelf na IT.

3. Het gebruik van depotextracten heeft juist de voorkeur boven waterige extracten, aangezien er bij gebruik van deze laatste duidelijk meer bijwerkingen zijn.1

4. Een lokale reactie op steken van deze insekten is geen indicatie voor een IT.14 Een anafylactische shock die reanimatie vereist is juist een absolute indicatie voor IT, daar bij deze patiënten een volgende steek fatale gevolgen kan hebben.5 Desensibilisatie bij kinderen tot de leeftijd van 16 jaar is niet geïndiceerd indien de algemene reacties uitsluitend beperkt zijn tot de huid.6 Uit een onlangs verschenen studie betreffende de veiligheid van IT met bije- en wespegif bij 1410 patiënten is aangetoond dat deze therapie relatief veilig is, en tot op heden zijn geen fatale gevolgen van deze behandeling gerapporteerd.7 De effectiviteit van IT met wespegif is juist voorspelbaar en reeds aangetoond in twee gecontroleerde onderzoeken.5

5. Per jaar worden door ons gemiddeld 125 patiënten behandeld met IT. Het therapeutische effect van IT met inhalatie-allergenen bij kinderen tot de leeftijd van 16 jaar is goed; vrijwel alle patiënten hebben baat bij de behandeling. Gebleken is dat circa 5 tot 10% van de volwassenen geen vermindering van de klachten ervaart na behandeling met IT. Dit goede resultaat wordt bereikt door strenge selectie van de patiënten, indicatie, keus van de allergeenextracten, toedieningsschema en toegediende dosis.

Ik onderschrijf stellig de conclusie dat het bij de immunotherapie gaat om een hooggespecialiseerde behandeling voor een beperkt aantal indicaties, met duidelijke risico's. Toepassing dient plaats te vinden onder leiding van een allergoloog of van een andere ervaren specialist. Onder deze voorwaarde is het niet noodzakelijk om IT te verrichten in het ziekenhuis.