De betekenis van de desensibilisatietherapie

Inleiding

Desensibilisatie (hyposensitisatie ofwel immunotherapie) is een van de oudste behandelingsmethoden van allergische aandoeningen, geïntroduceerd door Noon in 1911. Zij is echter ook regelmatig het onderwerp van, soms verhitte, discussies. De term ‘immunotherapie’ (IT) lijkt wetenschappelijk het meest passend.

Met zijn artikel ‘Desensitisation today – a specialist procedure with few indications’ heeft N.Eiser in de British Medical Journal op uitstekende wijze de huidige stand van zaken omtrent IT gekarakteriseerd,1 en in grote lijnen kan men het met hem eens zijn. De meningen over de waarde en de therapeutische effecten van IT met inhalatie-allergenen lopen uiteen.1-9 De wetenschappelijke waarde van diverse onderzoeken betreffende IT varieert en de resultaten zijn vaak controversieel.124-68 De aard van IT onderging in de loop van de tijd een principiële verandering: uit een algemene anti-allergische therapie, die vroeger op ruime schaal en zonder nuanceringen toegepast werd, is een zeer gespecialiseerde behandelingsmethode gegroeid, met een scherpe en beperkte indicatie en een aantal restricties. Hiervoor zijn verschillende oorzaken.

– De veronderstelling dat de rol van IgE-antilichamen bij de allergiereactie, en voornamelijk bij de reactie van het type I, ‘exclusief’ was, is in de loop van de tijd wat meer genuanceerd. Volgens recente gegevens is de rol van de andere immunoglobulinen, bijv. van IgG, ook bij de type I-allergiereactie niet uitgesloten, en omgekeerd staat de mogelijke participatie van IgE-antilichamen bij andere mechanismen en reactietypen ter discussie.10

– Het bestaan van zogenaamde blokkerende antilichamen (behorend tot de IgG-klasse), aangevoerd ter verklaring van de werking van IT, is tot op heden niet overtuigend aangetoond.236-8 Het verband tussen de serumspiegel van deze blokkerende antilichamen en de klinische effectiviteit van IT is nooit overtuigend bewezen.

– De allergiereactie op de allergeenexpositie kan zich in diverse organen manifesteren met diverse typen, de directe, de late en de vertraagde (‘delayed’), waarin verschillende mechanismen en hun combinaties kunnen participeren.10

– Moderne geneesmiddelen zijn ontwikkeld met uitstekende therapeutische effecten op diverse typen van allergiereacties en met weinig bijwerkingen, bijv. cromoglycinezuur, corticosteroïden voor inhalatie, ?2-sympathicomimetica, moderne antihistaminica.

– Andere oorzaken zijn aan IT zelf verbonden: de beperkte indicatie en de noodzaak tot strikte selectie van de patiënten;12 diverse risico's en bijwerkingen, van lichte lokale reacties tot gegeneraliseerde anafylactische reacties met fataal verloop (geen theoretisch dispuut, maar harde realiteit);261112 onzekere therapeutische resultaten (soms kan een uitbreiding van het ziektebeeld na IT optreden, zo kan een patiënt met alleen allergische rinitis ook astmatische klachten krijgen, of de oorspronkelijke type I-reactie kan veranderen in een type IV-reactie);12 hoge eisen aan de faciliteiten (mogelijkheid tot reanimatie) en aan de medische staf en het paramedische personeel; hoge eisen aan de methodiek en aan de praktische uitvoering (toedieningsschema, doorlopende controle van absolute, relatieve en tijdelijke contra-indicaties, wachttijden en controle van de patiënt na de toediening, uitstekende administratie, optimale condities voor de kwaliteitsbewaking van allergeenextracten, etc.) en ten slotte de keuze van allergeenextracten en de kwaliteit daarvan.

In de literatuur zijn diverse vormen van IT beschreven, niet alleen met verschillende allergeenextracten (vaccins), bijv. met inhalatie-allergenen, bacteriën, voedingsmiddelen, geneesmiddelen, wespe- en bijegif, maar ook met uiteenlopende wijzen van toediening, bijv. door middel van subcutane injecties, sublinguale of orale toediening.

De wetenschappelijke waarde van de verschillende IT-methoden en van de gebruikte vaccins is wisselend.6 De desensibilisatie met voedingsmiddelenextracten, geneesmiddelen, bacteriën, alsmede de sublinguale en orale toedieningsmethoden, zijn in geen enkel opzicht op betrouwbare medisch-wetenschappelijke gegevens gebaseerd, en moeten sterk afgeraden worden; deze technieken zijn zelfs gevaarlijk.236 De vaccinatie met bacteriën of hun extracten, met ‘whole body’-extracten van wespen of van bijen en met schimmelsoorten is obsoleet.2 Discussie is nog mogelijk aangaande de werkzaamheid van IT met extracten van sommige inhalatie-allergenen en met wespe- en bijegif, door middel van subcutane injecties.

Immunotherapie met inhalatie-allergenen

Algemene aspecten

Men kan het met Eiser eens zijn dat IT niet als een algemene therapie voor allergische ziekten gezien moet worden,1 maar als een gespecialiseerde behandeling voor een zeer beperkte groep patiënten met een scherpe indicatie. IT is beslist niet geschikt als aanvangstherapie. IT dient toegepast te worden als een onderdeel van het gehele therapeutische complex, dat wil zeggen in combinatie met de eliminatie of het vermijden van het allergeen en met medicamenteuze therapie. Toepassing van IT dient pas overwogen te worden, nadat uitgebreid algemeen en allergologisch onderzoek verricht is, dat niet alleen de allergologische diagnose bevestigt, maar ook de contra-indicaties bij de patiënt uitsluit.2

Indicaties

IT is uitsluitend geïndiceerd bij allergische aandoeningen, waarvan daadwerkelijk aangetoond werd dat alleen de door IgE opgewekte reactie eraan ten grondslag ligt. Dit komt voornamelijk voor bij rinitis, in sommige gevallen van astma en incidenteel bij conjunctivitis, bij allergie voor pollen, huisstofmijten, sommige soorten haren, bijv. van kat of hond, en veren, en soms bij allergie voor huisstof. Daarbij gaat het om aandoeningen waarbij een allergiecomponent van gemiddelde sterkte een rol speelt. Bij lichte allergie, die men met een eenvoudige medicatie kan behandelen, is IT overbodig. IT is echter ook niet aan te bevelen bij te sterke of te uitgebreide allergie wegens de mogelijke extra risico's en de onzekere resultaten.26-8

Voor behandeling met IT komen patiënten in aanmerking bij wie de allergeeneliminatie en de medicamenteuze behandeling niet voldoende therapeutisch effect hebben bereikt en patiënten die last van bijwerkingen hebben of bij wie deze behandelcombinatie praktisch niet uitvoerbaar is. Ook patiënten bij wie deze combinatie wel effectief is, maar die gedurende bepaalde tijden van het jaar extra klachten krijgen en patiënten bij wie de eliminatie van de (sterke) allergenen niet mogelijk is en de medicamenteuze therapie niet voldoende bescherming biedt (bijv. bloemist, dierenarts en agrariër), komen in aanmerking voor behandeling met IT.2

De effecten van IT dienen periodiek getoetst te worden door middel van registratie van de klachten, ‘radioallergosorbent serumtest’ (RAST), eventueel door middel van een huidtest (soms ook een provocatietest).24

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties zijn: alle typen van anafylactische reacties in de anamnese, alle ernstige orgaanziekten en -afwijkingen, metabole ziekten en afwijkingen, immunodeficiënties, zwangerschap en leeftijd beneden de 6 of boven de 50 jaar.

Relatieve contra-indicaties zijn alle factoren die IT negatief kunnen beïnvloeden of op grond waarvan de resultaten van IT onzeker lijken, bijv. een multipele allergie, de aanwezigheid van andere typen respons (late of vertraagde respons), betrokkenheid van andere mechanismen bij de klachten van de patiënt (bijv. IgG, cellulaire immuniteit, deficiënties van de mucosale barrière, onvoldoende motivatie van de patiënt). Ook behoren hiertoe factoren die behandeling van ongewenste reacties op IT of resuscitatie zouden kunnen bemoeilijken of hinderen.

Materiaal

Ongetwijfeld is de soort en de kwaliteit van allergeenextracten een van de belangrijkste factoren. Gestandaardiseerde extracten verdienen de voorkeur, hoewel de huidige stand van zaken op dit gebied nog veel te wensen overlaat. Waterige extracten dienen de voorkeur te hebben boven depotextracten, omdat tot nu toe geen enkel betrouwbaar gecontroleerd onderzoek voordelen van de depotextracten aangetoond heeft. Op basis van eigen ervaring raden wij het gebruik van depotpreparaten ten sterkste af. Verder valt onder het materiaal de soort en de typen van de te gebruiken naalden, spuiten en de omstandigheden waaronder de vaccins bewaard worden (het liefst in de koelkast bij 4°C).

Methode

Hieronder verstaat men de wijze waarop het vaccin wordt toegediend, het toedieningsschema, inclusief aanpassingen, en de begeleiding van de patiënt. Er bestaan snelle, langzame en intermitterende schema's voor IT met verschillen in frequenties en verschillen in verhoging van de afzonderlijke doses van de vaccins.26 Onze voorkeur heeft een langzaam schema. Vóór elke toediening wordt de patiënt gevraagd hoe zijn toestand op dat moment is (ziektepatroon, klachten, infecties, veranderingen, medicatie, etc.), zo nodig wordt hij onderzocht en worden controletests verricht. Na elke toediening wacht de patiënt gedurende 1 uur, zijn lichamelijke reactie wordt door de arts gecontroleerd en daarna verlaat hij de polikliniek. Een nauwkeurige en gedetailleerde administratie van de IT-doseringen en van de toestand van de patiënt is een absolute noodzaak.

Personeel en faciliteiten

IT dient onder directe supervisie van een medisch specialist, liefst een allergoloog, door getraind personeel toegepast te worden. Wegens de mogelijke risico's en ongewenste reacties moeten ook faciliteiten aanwezig zijn voor directe behandeling van een anafylactische reactie. Daarbij horen adrenaline, corticosteroïden, antihistaminica, mogelijkheden voor infuus, zuurstofset voor mechanische beademing en tracheotomie, brancard, meetapparatuur bijv. een spirograaf of een peakflowmeter, tensiemeter en transportmiddelen. Ook moet de mogelijkheid bestaan om reanimatie toe te passen op een afdeling voor intensive care. Gezien deze voorwaarden is het aan te bevelen IT in het ziekenhuis te verrichten.

Immunotherapie met gifextracten van wespen en bijen

Immunotherapie met gifextracten van wespen en bijen dient te voldoen aan alle voorwaarden waaraan IT met inhalatie-allergenen moet voldoen, maar deze moeten nog strikter nageleefd worden.213 De indicatie voor IT met wespe- of bijegif bestaat uit lokale en gegeneraliseerde reacties op steken van deze insekten in de anamnese, die diagnostisch bevestigd werden (door middel van een huidtest en (of) RAST). Een anafylactische shock die reanimatie vereiste als gevolg van een wespe- of bijesteek moet beschouwd worden als grensgeval betreffende het wel of niet toepassen van IT; grondige en strikt persoonsgebonden diagnostische afwegingen moeten uitmonden in een beslissing hierover. Daar wij het snelle schema toch te riskant vinden, werken wij met het langzame. IT met wespe- of bijegif begint met een korte klinische opname, en wordt voortgezet als poliklinische behandeling indien geen bijwerkingen optreden. Na elke toediening van IT met wespe- of bijegif wachten de patiënten gedurende 2 uur op de polikliniek in verband met mogelijke ongewenste reacties binnen het eerste uur en de vermindering van de lokale reactie die tijdens het tweede uur begint.

Een aparte groep die in aanmerking komt voor deze therapie zijn de patiënten bij wie zich slechts een lichte reactie op insektesteken ontwikkelde, maar die een verhoogde kans op herhaalde steken hebben (bijv. imkers, agrariërs, werknemers bij grondwerken, tuinders en landmeters). Omdat de effectiviteit van deze vorm van IT niet voorspelbaar is, geven wij deze patiënten ook een set medicijnen, bestaande uit bijv. methylprednisolon (Solu-Medrol pro inj.), epinefrine (Epipen auto-injector), antihistaminica-tabletten en eventueel anticholinergica.

Eigen ervaring met immunotherapie

Per jaar zien wij ongeveer 450 nieuwe patiënten, van wie er thans 23 behandeld worden met IT (5), 12 met wespe- of bijegif (3) en 11 met inhalatie-allergenen (2).

Van de 100 patiënten die naar ons verwezen werden en die in het verleden reeds elders door andere artsen met IT met inhalatie-allergenen behandeld werden, hadden er 4 baat bij de behandeling; bij 77 patiënten trad geen vermindering van de klachten op en bij 19 personen trad een verergering of een verschuiving van de klachten op. Er waren 34 patiënten, 13 uit de groep van 19 en 21 uit de groep van 77, die de IT vroegtijdig beëindigden, deels wegens de bijwerkingen, deels wegens het uitblijven van therapeutisch effect. Uit de groep van 77 werden 11 patiënten met Pollinex behandeld, echter zonder resultaat.

Conclusie

De meningen over immunotherapie en over haar effectiviteit, als ook over de mechanismen ervan, zijn altijd verdeeld geweest. De voorstanders wijzen op de empirische, klinische effectiviteit van IT, en zijn ervan overtuigd dat het werkingsmechanisme via de blokkerende antilichamen (IgG, en vooral IgG₄) verloopt.2-5 De tegenstanders verwijzen naar de gebrekkige kennis van de mechanismen van IT, naar het hoge percentage mislukkingen bij deze behandeling en naar de mogelijke risico's van IT, waartoe ook de fatale afloop voor de patiënt behoort.1367111214 Internationaal is men over IT veel kritischer, voorzichtiger en genuanceerder geworden. De criteria betreffende indicaties en contra-indicaties voor IT zijn duidelijk aangescherpt en de kwaliteitseisen die voor de vaccins en voor de techniek van IT gelden, zijn aanzienlijk verhoogd.

De immunotherapie is een hooggespecialiseerde behandeling voor een beperkt aantal indicaties, met duidelijke risico's, die toegepast dient te worden in een voldoende geoutilleerd centrum, met ervaren personeel, onder leiding van een allergoloog (eventueel een andere ervaren specialist).