In 1984 werd door de Australische onderzoekers Marshall en Warren een Gram-negatief micro-organisme (Helicobacter pylori, voorheen Campylobacter pylori) beschreven in het antrum pyloricum van patiënten met gastritis en peptische ulcera.1 Inmiddels wordt algemeen aangenomen dat H. pylori de belangrij kste oorzaak is van chronisch actieve gastritis.2 Verder zijn er sterke aanwijzingen dat dit micro-organisme een belangrijke rol speelt in de pathogenese van het ulcus duodeni.3
Pathogenese van gastritis
Alhoewel aanvankelijk gedacht werd dat H. pylori een commensaal was die als epifenomeen bij gastritis gevonden werd, bleek al snel dat het een pathogeen en virulent micro-organisme is. De bewijzen voor zijn rol in gastritis zijn nu zo sterk dat zelfs de sceptici van het eerste uur overtuigd kunnen zijn.4 H. pylori komt alleen in de maag en in gebieden met metaplastisch maagepitheel in de bulbus duodeni voor. Het micro-organisme heeft een sterke affiniteit tot maagepitheel. Dit komt…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leidschendam, december 1990,
Met belangstelling lazen wij het commentaar van collega Loffeld (1990;2170-2).
Hoe nu een ulcus duodeni te behandelen? Loffeld stelt dat de meest effectieve therapieën zijn: ‘de combinatie van colloïdaal bismutsubcitraat 120 mg 4 dd met metronidazol 500 mg 3 dd en tetracycline-hydrochloride 500 mg 4 dd, en de combinatie van colloïdaal bismutsubcitraat 120 mg 4 dd met metronidazol 500 mg 3 dd en amoxicilline 500 mg 4 dd, beide gedurende 14 dagen’. Voorts zou het wegens verwachte bijwerkingen en toenemende metronidazolresistentie raadzaam zijn deze therapieën alleen toe te passen in de specialistische praktijk. De euforie die ontstond toen de helicobacter werd ontdekt, is omgeslagen in een therapeutische achtervolging die aan de tuberkelbacil doet denken.
Voor Loffeld zou de ideale therapie voor het ulcus duodeni moeten zijn: omeprazol, dat immers bij alle zuur-gerelateerde aandoeningen dient te worden gebruikt, aangevuld met bismut, metronidazol, tetracycline, amoxicilline en nog nader te bedenken bactericide combinaties. Volledige irradicatie van het micro-organisme zal dan zijn bereikt. Resteert een tractus digestivus, waaruit de Helicobacter, die bij ouderen veelvuldig als commensaal voorkomt, verdwenen is, terwijl resistente bacteriestammen zijn ontstaan die aanleiding kunnen geven tot ernstige ziektebeelden.
De therapie bij een ulcus duodeni met een H2-receptor-antagonist heeft op dit moment nog de voorkeur, al dan niet tijdelijk aangevuld met een bismutverbinding. Na het staken van de therapie is de duur van de remissie van belang.1 Een verband met de Helicobacter ligt voor de hand: ‘Where there is a duodenal ulcer, there is an helicobacter’, maar daarmee is nog niet bewezen dat het ulcus duodeni een infectieziekte is. Het ulcus duodeni, waarvoor tegenwoordig niet meer geopereerd hoeft te worden, nu te overvallen met een mengsel van de kruisresistentie vervuilende antibiotica, zoals Loffeld stelt alleen toe te passen in de specialistische praktijk, begrijpen wij niet.
Het kan toch niet de bedoeling van Loffeld zijn de specialistische praktijk opnieuw te overladen met ulcuspatiënten zoals in vroegere jaren, toen een deel van de interne afdeling werd ingenomen door patiënten die met kalkwater of ander soort kuren werden behandeld?
Mills JG, Wood JR. Recent developments in the treatment of peptic ulceration. In: Tytgat GNJ, Blankenstein J van, eds. Current topics in gastroenterology and hepatology. Stuttgart: Thieme, 1990: 530-44.
(Geen onderwerp)
Maastricht, december 1990,
In hun reactie gebruiken Beker en Koek niet-steekhoudende argumenten om aan te tonen dat H. pylori geen rol speelt bij het ulcus duodeni.
Men is het er algemeen over eens dat het probleem met het ulcus duodeni niet schuilt in de behandeling in de acute fase, maar in het voorkómen van het recidief. De meest optimale therapie voor H. pylori is op dit moment een combinatie van antibiotica met bismut. De meest ideale combinatie is voor mij niet die met omeprazol, zoals Beker en Koek stellen. De opmerking, dat omeprazol bij alle zuur-gerelateerde aandoeningen gebruikt zou moeten worden, is zeer discutabel.
De stelling dat H. pylori een commensaal bij ouderen is, is pertinent onjuist, evenals de stelling over resistentie en ernstige ziektebeelden. Metronidazolresistentie komt voor, resistentie voor de andere gebruikte antibiotica is niet bekend. De metronidazolresistentie lijkt overigens alleen voor te komen bij patiënten die reeds eerder met dit medicament behandeld zijn. Welke ernstige ziektebeelden zullen het gevolg zijn van resistente stammen? Ofschoon infectie met H. pylori de meest prevalente infectie op mondiaal niveau is, moet de eerste ernstige complicatie nog beschreven worden.
Indien men een eradicerende therapie toepast, zal de specialistische praktijk niet overspoeld worden met ulcuspatiënten, integendeel, de praktijk zal leeglopen omdat al die patiënten met chronische onderhoudstherapie van H2-receptor-antagonisten definitief genezen zijn en de polikliniek niet meer zullen frequenteren.