De groei van het speciaal onderwijs: een volksgezondheidsprobleem?

Rijswijk, augustus 1990,

Het artikel van Orlebeke et al. (1990;1315-9) en de daaropvolgende televisie-uitzending van Achter het Nieuws heeft vele tongen en pennen in beroering gebracht. Deze reacties waren tot op zekere hoogte voorspelbaar.

In genoemd artikel wordt vooral ingegaan op de mogelijke betekenis van lood als determinant van leer- en opvoedingsmoeilijkheden. Van lood zijn inderdaad effecten op het centrale zenuwstelsel beschreven bij concentraties in het bloed die ook in Nederland worden aangetroffen. Of lood als causaal agens moet worden beschouwd, dan wel als indicator van niet nader geïdentificeerde factoren, blijft evenwel de vraag. Naar de loodbelasting van de Nederlandse bevolking is door de jaren heen veel onderzoek verricht. Daaruit blijkt dat er in grote lijnen sprake is van een dalende tendens.1 Deze bevinding is moeilijk te rijmen met de gesignaleerde toename van kinderen in het speciaal onderwijs, wanneer de loodbelasting een predisponerende factor zou zijn. Ook de suggesties met betrekking tot andere milieu-contaminanten missen een degelijke onderbouwing.

Blijft over het gebruik van tabak, alcohol en farmaca tijdens de zwangerschap. De effecten van tabak op de foetus zijn uitvoerig gedocumenteerd, met name de remming van de groei die tot uiting komt in een lager geboortegewicht. Over de invloed van tabaksrook op de geestelijke ontwikkeling is veel minder bekend, hoewel de beschikbare gegevens wijzen in de richting van leer- en gedragsstoornissen bij kinderen van rokende moeders.2 Van de door Orlebeke et al. geopperde hypothesen lijkt dit de meest belovende voor verder onderzoek. In 1973 werd voor het eerst het zogenoemde foetale alcoholsyndroom beschreven.3 Mentale retardatie is één van de verschijnselen die deel uitmaken van dit ziektebeeld. Later is gebleken dat ook matig alcoholgebruik van de moeder de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van kinderen ongunstig beïnvloedt. Gezien het sterk gestegen alcoholgebruik in de afgelopen decennia zou hierin althans een deel van de verklaring voor de toevloed van leerlingen naar het speciaal onderwijs kunnen worden gevonden. Minder eenduidig zijn de risico's van geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap.4 Bovendien wordt in publikaties vaak onvoldoende rekening gehouden met de mogelijke vruchtbeschadigende effecten die de aandoening, waartegen de geneesmiddelen worden ingenomen, zelf kan teweegbrengen.

De conclusie kan slechts zijn dat Orlebeke et al. een aantal speculatieve suggesties aandragen om de groei van het speciaal onderwijs te verklaren. De vraag is gewettigd welk belang hiermee is gediend. Het betreffende artikel biedt, wegens het oppervlakkige karakter, te weinig aanknopingspunten voor een wetenschappelijke discussie. Bovendien worden de ouders van kinderen met leer- en opvoedingsproblemen opgezadeld met angst- of schuldgevoelens, al naar gelang de aandacht uitgaat naar exogene factoren (milieuverontreiniging) dan wel naar de eigen leefstijl (tabak- en alcoholgebruik). Een voorspelbaar gevolg is dat de hulpverleners in de gezondheidszorg een toevloed van vragen krijgen te verwerken, waarop nauwelijks zinvolle antwoorden te geven zijn.

Amsterdam, augustus 1990,

De brief van collega Pieters geeft ons allereerst aanleiding erop te wijzen dat het belangrijkste doel van ons artikel was om aandacht te vragen voor een aantal merkwaardigheden in het groeibeeld van het speciaal onderwijs (in het algemeen en voor verschillende schooltypes meer in het bijzonder): (a) dat – afgezien van het altijd al aanwezige surplus aan jongens ten opzichte van meisjes – het aantal jongens sterker groeit dan het aantal meisjes en (b) dat dit fenomeen zich voordoet bij scholen voor kinderen met leer- en gedragsproblemen (de jongere kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (LOM-kinderen) en de zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK-kinderen), maar ook bij scholen voor kinderen met een meer lichamelijk gedefinieerde handicap (doven, slechthorenden, spraakgebrekkigen, lichamelijk gebrekkigen).

Wij spreken in het artikel als onze mening uit dat deze groeikenmerken een verklaring in termen van sociaal-pedagogische factoren erg onwaarschijnlijk maakt en dat het gewenst is meer aandacht te schenken aan ecologische factoren. Dat is de essentie van het artikel. Over de juistheid van die gedachtengang zou naar onze mening een (wetenschappelijke) discussie in de eerste plaats dienen te gaan. Natuurlijk, het aantal potentiële oorzaken dat dan in het vizier komt, is zeer groot. Als wij in ons artikel lood noemen als een mogelijk causale factor, is dat maar een voorbeeld van een kwalijke milieufactor waarvan waarschijnlijk is dat intellectuele functies er in negatieve zin door beïnvloed kunnen worden (ook bij bloed-loodniveaus die de WHO tot voor 10 jaar nog veilig achtte). In het buitenland is over het verband tussen lood en gedrag zeer veel onderzoek gedaan, in Nederland nooit. Het omvangrijke EEG-rapport ‘Lead and Child Development’ heeft hier te lande – zover mij bekend – geen enkele aandacht gekregen. Dat loodniveaus in het milieu de laatste tijd aan het dalen zijn is mooi, maar zegt natuurlijk niets over een groep kinderen die gemiddeld geboren is tussen 1960 en 1977. Bovendien zijn de concentraties van andere stoffen, zoals cadmium, de laatste tijd toegenomen. Cadmium is neurotoxisch.

Als collega Pieters zich dus afvraagt welk belang met het schrijven van ons artikel is gediend, dan is ons antwoord: De groeicijfers van het speciaal onderwijs vragen om onderzoek en beleid waarin ook rekening wordt gehouden met ecologische factoren (in de breedste zin van het woord; dus ook roken, alcohol, etc). Zorgverbreding- het enige antwoord tot nu toe op de groei van het speciaal onderwijs (SO) – vooronderstelt uitsluitend factoren, zoals ‘verlaging van doorverwijzingscriteria’, ‘gemakkelijkere acceptatie van het SO door de ouders’ als oorzaken van de groei. Als er ook ecologische factoren in het spel zijn – en de groeicijfers maken dat aannemelijk – dan leidt zorgverbreding voor een deel van de kinderen slechts tot verplaatsing van het probleem. De zaak stilzwijgen omdat wij nog geen antwoorden hebben of omdat wij anders ouders ongerust zouden maken, lijkt ons ongewenst.

Leiden, augustus 1990,

Wij delen de verontrusting van Orlebeke et al. over de groei van het speciaal onderwijs (SO) (1990;1315-9). De auteurs zoeken toxicologische of andere oorzaken in het kind. Eveneens en zelfs allereerst dient de vraag gesteld te worden of de verwachtingen en criteria deugen waarop beslissingen voor het kind gebaseerd worden. Het kind wordt steeds meer benaderd in termen van ‘stoornissen’ – zoal niet in motoriek, (taal-) ontwikkeling, lateralisatie of ruimtelijke oriëntatie, dan toch wel in concentratie of geheugen. De ‘stoornissen’ worden beschouwd als (1) gevolgen van (zelden objectiveerbare) cerebrale tekorten, (2) voorspellers of verklaring van leerproblemen, en (3) behandelbaar.

Kernvraag is hoe de ‘stoornissen’ worden vastgesteld. Discrepanties tussen verwachtingen (o.a. van de onderzoekers) en prestaties (van het kind) worden als stoornissen benoemd, en zo wordt de ‘oorzaak’ in het kind gelegd. De beschikbare instrumenten van onderzoek (tests) zijn veelal niet genormeerd, de validiteit ervan is niet aangetoond en specificiteit en sensitiviteit zijn onvoldoende voor betrouwbare uitspraken betreffende individuele kinderen. Toch worden met behulp van deze instrumenten individuele diagnostische adviezen gegeven. Een in groepsonderzoek bepaald statistisch gemiddelde wordt tot de norm verheven en afwijkingen hiervan in negatieve richting worden als afwijkingen in pathologische zin geduid. Het resultaat is dat gewone, zich normaal ontwikkelende kinderen een afwijking toegedicht en een behandeling opgedrongen krijgen.

Ingegeven door een uniformistische visie op aard en tempo van de ontwikkeling van het kind, en ogenschijnlijk ondersteund door testuitslagen, concludeert men dat de cognitie van het kind niet voldoet aan de voorwaarden voor het leren rekenen en schrijven. De filosofie met betrekking tot de basisschool behelst een ‘ononderbroken ontwikkeling van de vier- tot twaalfjarigen’. In de praktijk wordt deze veelal vertaald als ‘een bij elk kind op dezelfde wijze en in dezelfde volgorde in elkaar grijpen van dezelfde schakels’. Hier ligt het antwoord op de vraag waarom de basisschool de uitstroom van vooral jongere kinderen niet heeft kunnen voorkomen.

Het uiteenlopen van uitslagen op ontwikkelingstests heeft als belangrijkste boodschap dat tempo en opeenvolging van zich ontwikkelende vaardigheden gekenmerkt zijn door grote variatie. Deze boodschap wordt in het uniformistische denken miskend. Wij weten bijvoorbeeld dat jongens en meisjes verschillen in wijze en tempo van ontwikkeling. Wanneer het echter schoolse vaardigheden betreft, wordt aan deze kennis voorbijgegaan en worden aan jongens en meisjes van dezelfde leeftijd dezelfde eisen gesteld. Vervolgens verbaast men zich over de – uit de eigen gedachtengang voorspelbare – veelvuldige uitval van jongens.

Wij pleiten voor een beleid waarin de individuele variatie uitgangspunt is. Daarin wordt het presteren van het kind geaccepteerd, zoals het is en niet in termen van stoornissen vertaald, zodra het van een gemiddelde afwijkt. Het is onze ervaring dat in een dergelijk klimaat veel kinderen niettegenstaande SO-advies het gewone basisonderwijs zonder buitengewone cognitieve of secundaire (emotionele) problemen kunnen volgen. Dit vergt geen extra inspanning van de leerkrachten. Verlangd wordt dat zij kinderen niet beschouwen als een verzameling functies waaraan gewerkt moet worden en die gemeten kunnen worden aan de hand van gemiddelden. Naar onze overtuiging bestaat thans meer behoefte aan inzicht in de normale variatie en aan bereidheid daar rekening mee te houden dan aan speuren naar mogelijke in het kind gelegen stoornissen.

Maarssen, september 1990,

Met zeer veel waardering heb ik kennis genomen van het artikel van Orlebeke et al. (1990; 1315-9). Analysen als deze zijn nodig om inzicht te krijgen en om mogelijke externe invloeden op te sporen. Mijn kanttekeningen moeten gezien worden als een bijdrage ter nuancering.

Uit ervaring blijkt dat het aantal leerlingen van scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK-scholen) aan de ene kant en de plaatsingsmogelijkheden op kinderdagverblijven, sociale werkplaatsen en de mogelijkheid van arbeidsplaatsen in het ‘vrije’ bedrijfsleven aan de andere kant communicerende vaten zijn. Wanneer er in het noorden van het land meer plaatsen op kinderdagverblijven bijkomen, wordt de aanmelding op de ZMLK-school evenredig verminderd. (‘Wij hebben er ”last“ van,’ zegt een hoofd van een ZMLK-school.) Wanneer de mogelijkheid tot plaatsing op een sociale werkplaats toeneemt, verdwijnen de ZMLK-leerlingen eerder van school. In de periode na 1980 is er nogal wat gebeurd met betrekking tot de uitbreiding van het aantal plaatsen, dit onder invloed van de ‘wachtlijsten’. Dit zal ongetwijfeld zijn invloed gehad hebben op het aantal ZMLK-scholieren.

Uit eigen onderzoek bij ZMLK-scholieren met het syndroom van Down (en een atlanto-axiale instabiliteit) in de leeftijd van 6-16 jaar deed ik een oproep aan alle ZMLK-scholen in het land. Opvallend is de leeftijdsverdeling van de deelnemende proefpersonen (figuur 1). De ondervertegenwoordiging van de 10- en 11-jarigen is niet te verklaren, ook niet uit de cijfers van Orlebeke. Zij bezoeken de ZMLK-school vanaf 1985. De meisjes zouden het geringere aantal leerlingen kunnen verklaren, maar hoe zit het met de jongens? Het blijkt dat op dit moment ongeveer 20% van de ZMLK-leerlingen kinderen zijn met het syndroom van Down. Veranderingen in hun aantallen moet merkbaar zijn op het totale aantal leerlingen.

Amsterdam, september 1990,

Wij vermoeden dat mw.Cremers gelijk heeft als zij zegt dat de beschikbaarheid van kinderdagverblijven en van sociale werkplaatsen een – statistisch gezien – storende invloed heeft op de groeicijfers van de ZMLK-scholen. Het zou mooi zijn als het Centraal Bureau voor de Statistiek in staat en bereid zou zijn een correctie op de cijfers toe te passen. Dit betekent overigens wel dat de lichte groei in het aantal leerlingen die de laatste jaren weer bij scholen voor ZMLK is waar te nemen (in ieder geval bij de jongens), tegen de stroom van de voorzieningen waarover Cremers spreekt, is ontstaan.

Mw.Cremers merkt in de tweede helft van haar brief op dat in een door haar zelf gedaan onderzoek naar voren kwam dat in 1989 het aantal 11- en 12-jarige kinderen met het syndroom van Down dat een ZMLK-school bezoekt, sterk ondervertegenwoordigd bleek in haar steekproef. Dit is niet vreemd, als men bedenkt dat het aantal kinderen dat geboren wordt uit moeders van 35 jaar en ouder na de Tweede Wereldoorlog nog nooit zo laag is geweest als in 1977, 1978 en 1979. Dat is 11 à 12 jaar voor het meetjaar van mw.Cremers. Zoals uit figuur 2 blijkt, is het aantal kinderen dat geboren wordt uit moeders van 35 jaar en ouder na 1978 weer flink gestegen. En dat kan ook het aantal kinderen met het syndroom van Down hebben doen toenemen. Wij zijn niet op de hoogte van de gevolgen (op de incidentie van het syndroom van Down) van de sinds eind jaren zeventig veld winnende gewoonte om vrouwen die boven een bepaalde leeftijd zwanger worden via een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie te controleren op (o.m.) dit syndroom. Hoewel de groei van het aantal leerlingen op ZMLK-scholen vermoedelijk voor een deel toegeschreven zou kunnen worden aan een toename van het aantal geboorten van kinderen met het syndroom van Down, zijn er waarschijnlijk ook nog andere oorzaken in het spel, aangezien het syndroom van Down niet geslachtgebonden is en de groei hoofdzakelijk door de toename in het aantal jongens wordt veroorzaakt.