L-tryptofaan en het eosinofilie-myalgie-syndroom

Enschede, juni 1990,

In het artikel van De Smet en Stricker wordt melding gemaakt van het zogenaamde eosinofilie-myalgie-syndroom, bij gebruik van L-tryptofaan bevattende voedingssupplementen (LTV) (1990;1123-5). In 1968 publiceerden Hardy en Anderson een artikel waarin zij ervoor pleitten om ziekten die gepaard gaan met een langer durende (hyper)eosinofilie in bloed en beenmerg onder één syndromale noemer te brengen: het hypereosinofiele syndroom (HES).1 Deze syndromale eenheid is inmiddels alom geaccepteerd en omvat een heterogene groep deelsyndromen (pneumonie van Loeffler, syndroom van Churg-Strauss, eosinofiele fasciitis, eosinofiele leukemie, endocarditis fibroplastica volgens Loeffler, enz.). Gemeenschappelijk hierbij zijn hypereosinofilie in beenmerg en perifeer bloed, infiltratie van eosinofielen in weefsels en perivasculaire (vasculitisachtige) eosinofiele infiltratie. Het klinische beeld is het gevolg van voornoemde infiltraties. Hierbij kan vrijwel ieder weefsel aangedaan worden, waarbij de uiteindelijke symptomen afhankelijk zijn van de lokalisatie. Aan een deel van de symptomen van het HES wordt in het artikel van De Smet en Stricker gerefereerd. Etiologisch kent het HES een idiopathische vorm en secundaire vormen, o.a. bij bepaalde hypersensitiviteitsziekten, infestaties, dermatosen, collageenziekten, neoplastische en immunodeficiëntieziekten; voorts als bijwerking van medicijnen, met name natriumcromolyn (Intal) en natriumcromoglicaat (Lomudal).2 In vrijwel alle gevallen wordt bij het HES een polyneuropathie beschreven, die al dan niet subklinisch verloopt.3 Vaak treden myalgieën op en in zeldzame gevallen is er een echte – eosinofiele – polymyositis.4

Met het voorafgaande in het achterhoofd lijkt het gerechtvaardigd het eosinofilie-myalgie-syndroom bij LTV niet te accepteren als nieuw syndroom, maar LTV toe te voegen aan de lijst van mogelijke veroorzakers van het, in dit geval kennelijk doorgaans mild verlopende, hypereosinofiele syndroom.

‘s-Gravenhage, juli 990,

Wij danken collega Prick voor zijn waardevolle bijdrage. Ook wij wezen in onze tekst op de grote overeenkomst van het eosinofilie-myalgie-syndroom (EMS) met de overige hypereosinofiele (sub)syndromen. In principe zijn wij met hem van mening dat men terughoudend moet zijn met het benoemen van ‘nieuwe’ syndromen. Wij hadden echter drie redenen om hier niet te spreken van het hypereosinofiele syndroom (HES).

Ten eerste zou het onverstandig zijn geweest om van de gangbare nomenclatuur af te wijken. Er was sprake van een recente epidemie in de Verenigde Staten, die de vraag deed rijzen of dergelijke gevallen zich – evenals in de ons omringende landen – ook in ons land hadden voorgedaan. Op een dergelijk moment afwijken van de benaming uit de Engelstalige vakliteratuur zou zeer verwarrend zijn geweest. Wij gaven er dan ook de voorkeur aan om de terminologie te volgen van de Centers for Disease Control (CDC), waar men op grond van vele ziektegeschiedenissen tot een voorlopige omschrijving en benaming van het syndroom was gekomen.12

Ten tweede laat de term HES weinig differentiatie toe. Collega Prick spreekt zelf al over idiopathische en secundaire vormen van HES en noemt ook nog eens een aantal deelsyndromen. Eosinofilie is een weinig specifiek kenmerk, dat onderdeel kan zijn van een groot aantal verschillende ziekten.3 In het geval van EMS lijkt het te gaan om een vrij karakteristieke uitingsvorm, waarbij – in de afwezigheid van maligniteiten of infecties – naast eosinofilie in het bijzonder een gegeneraliseerde myalgie en spierzwakte en extreme vermoeidheid op de voorgrond staan. Het beeld onderscheidt zich bovendien van de meeste andere vormen van HES door het epidemische karakter ervan.

Ten derde is het op dit moment nog niet zeker dat alle verschijnselen ten volle verklaard kunnen worden met de term HES. Het is nog geenszins uitgesloten dat een aantal symptomen niet met de hypereosinofilie samenhangt, maar een apart gevolg is van het gebruik van de L-tryptofaanbevattende voedingssupplementen (LTV).

Gaarne maken wij van deze gelegenheid gebruik om de lezers van het tijdschrift op een nieuwe ontwikkeling in de EMS-affaire te attenderen. In ons commentaar gaven wij reeds aan dat L-tryptofaan zelf niet de meest aannemelijke oorzaak van de EMS-epidemie leek, maar dat veeleer aan een verontreiniging in de LTV moest worden gedacht. Inmiddels zijn twee Amerikaanse studies bekend geworden, die deze veronderstelling ondersteunen. In het eerste onderzoek werden 113 EMS-patiënten vergeleken met 116 LTV-gebruikers zonder EMS. In de EMS-groep kon de L-tryptofaanproducent 64 maal worden achterhaald en in al deze gevallen bleek het te gaan om de Japanse firma Showa Denko; in de vergelijkingsgroep leidde het spoor slechts in 26 van de 38 gevallen naar deze producent terug. In het tweede onderzoek hadden 29 van de 30 bestudeerde EMS-patiënten L-tryptofaan van Showa Denko gebruikt tegenover 34 van de 57 LTV-gebruikers in de controlegroep.4

Uit deze onderzoeken komt slechts één L-tryptofaanproducent als EMS-bron naar voren. Men dient zich echter te realiseren dat LTV-verpakkingen doorgaans de distributeur en (of) fabrikant van het uiteindelijke produkt vermelden en niet de producent van de grondstof. Anders gezegd, het ontbreken van de firmanaam Showa Denko op een LTV-verpakking wil nog niet zeggen dat het preparaat afkomstig is van een andere L-tryptofaanproducent. Om hiervan verzekerd te zijn, zal men de volledige handelsweg van het LTV moeten traceren tot aan de oorspronkelijke grondstofbron, hetgeen gezien de vaak complexe handelsstromen van voedingssupplementen en hun grondstoffen geen eenvoudige opgave lijkt.

Overigens achten wij het nog te vroeg om de LTV van alle andere producenten als risicoloze preparaten aan te merken. Om dit met volstrekte zekerheid te kunnen zeggen, zal men moeten bewijzen dat de EMS-veroorzakende verontreiniging, die in L-tryptofaan van Showa Denko aanwezig lijkt te zijn, in andere LTV ontbreekt. Hiertoe zal men eerst moeten vaststellen, om welke verontreiniging het precies gaat en op welke wijze deze in LTV terecht kan komen.