Echografisch schouderonderzoek

Rotterdam, februari 1990,

Het is te waarderen dat Castro en Jerosch aandacht besteden aan een zo moeilijk onderwerp als de echografie van de schouder (1990;323-7). In de literatuur wordt het echografische schouderonderzoek immers als een van de moeilijkste echografische onderzoeken gekwalificeerd. Dit wordt in belangrijke mate veroorzaakt door de complexe anatomie van de weke delen van het schoudergewricht. De figuren in hun artikel bevatten helaas verschillende onjuistheden: in figuur 2 wordt de wazige pees van de M. subscapularis als bicepspees aangegeven en in figuur 3 wordt de spierloge van de korte kop van de M. biceps en de M. coracobrachialis als de processus coracoideus aangeduid. Over de anatomie van de bursa subdeltoideasubacromialis is eerder in dit tijdschrift geschreven.1 De bladen van de bursa zijn verbonden met de rotator cuff enerzijds en met de fascia subdeltoidia anderzijds. Tijdens het abduceren van de arm zijn de bladen ook bij proefpersonen zonder schouderklachten echografisch namelijk goed zichtbaar te maken. Ten onrechte wordt gesteld dat pathologie noodzakelijk is om de bursabladen van elkaar te onderscheiden. Zelfs in pathologische omstandigheden wordt in de bursa meestal geen vloeistof aangetroffen. Kernspinresonantietomografie bevestigt dit.2 Overigens zal door de zwaartekracht een beperkte vloeistoftoename terechtkomen in de laagst gelegen delen van de bursa.

De keuze van transducerposities staat in principe vrij. De door de auteurs beschreven techniek volgens Hedtmann is internationaal zeker niet de meest gebruikelijke. Door het geringe aantal transducerposities bestaat gevaar dat delen van de rotatorenmanchet niet gezien worden. Dit is vooral van belang bij een door pijn en stijfheid verminderde schoudermobiliteit. Zo wordt in de Engelstalige literatuur gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘hyperextended internal rotated view’.3 De patiënt legt de hand op de rug, waardoor een aanmerkelijk groter deel van met name de supraspinatuspees zichtbaar wordt.

De betekenis van echogene foci in de rotatorenmanchet is niet volledig opgehelderd. Wel is duidelijk dat zij ook kunnen ontstaan door andere oorzaken dan een rotatorenmanchetruptuur, zoals kleine verkalkingen zonder karakteristieke slagschaduw, peessepta en misinterpretatie van de normale anatomie.3

De auteurs tonen in figuur 6 bicepstendinitis. De bicepspees is echter nagenoeg onzichtbaar. Gewrichtsholte en bicepspeesschede vormen één ruimte. De peesschade fungeert hierdoor als een manometer van het gewricht. Zelfs corpora libera kunnen door deze verbinding de bicepspeesschede bereiken.4 Vloeistofcollecties in de bicepspeesschede vormen een waardevolle, maar aspecifieke indicator voor vele articulaire stoornissen. De diagnose bicepstendinitis is echografisch niet gemakkelijk te stellen.

De auteurs concluderen dat echografisch schouderonderzoek in handen van de behandelende arts dient te zijn. In Nederland wordt de echografie van het bewegingsapparaat door de radiodiagnost uitgevoerd. Hierdoor kan een onafhankelijke interpretatie van het echobeeld gegeven worden. Juist de complexe anatomie met zijn normale variaties en een aantal pathologische entiteiten kunnen vergelijkbare echobeelden opleveren. Hierdoor bestaat het gevaar van ‘hinein’-interpretatie. Een nauwe samenwerking tussen radiodiagnost, anatoom en behandelende arts zal bijdragen tot een verdere optimalisering van het echografische onderzoek van het schoudergewricht.

Düsseldorf, maart 1990,

Wij danken De Gast, De Leeuw en Stoeckart voor hun kritische studie van ons artikel. Wij moeten echter op onze beurt enkele onjuistheden rechtzetten. De figuren bij het artikel bevatten oorspronkelijk Duitstalige verwijzingen. Bij de vertaling hiervan is de pees van de M. subscapularis per abuis als bicepspees aangeduid. De originele foto van figuur 6 toont in de bicepshalo een duidelijke bicepspees, die bij de publikatie vrijwel onzichtbaar is geworden, hetgeen de auteurs ten zeerste betreuren. Met betrekking tot figuur 3 dienen genoemde collegae zich ervan te overtuigen dat het de posterior transversale projectie betreft! De ventraal gelegen structuren, zoals de korte kop van de M. biceps, de M. coracobrachialis en de processus coracoideus, kunnen bij deze projectie niet afgebeeld worden.

Ten overvloede vermelden collegae de anatomie van de bursa subdeltoidea-subacromialis. In de ‘Schouderpolikliniek’ verricht en beoordeelt de behandelende arts wekelijks zelf anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en echografie. Bij vele patiënten wordt aan de ziektegeschiedenis in een later stadium een artroscopisch beeld toegevoegd. Gedurende de laatste 3 jaar kon dus de betrouwbaarheid van de echografische diagnose ten gevolge van de continue artroscopische feedback worden vergroot. De pathologie met betrekking tot de bursa subacromialis beschreven in het artikel is dan ook op deze jarenlange ervaring gestaafd.

Vanzelfsprekend is de keuze van de transducerposities vrij. Wij hebben niet de intentie gehad de drie in het artikel genoemde projecties als gouden standaard te beschrijven. Zo wordt bijvoorbeeld voor het aantonen van pathologie in figuur 9 gebruik gemaakt van een gemodificeerde dorsale horizontale projectie. Bovendien wordt vermeld dat bij specifieke vraagstellingen ook andere projecties gebruikt dienen te worden. Aangezien het artikel geschreven is met de intentie tot een soort kennismaking met de schouderechografie, leek het ons zinvol een aantal standaardprojecties te beschrijven, zodat de geïnteresseerde lezer een houvast heeft, indien hij de eerste schreden op het gebied van de schouderechografie zet. De ‘hyperextended internal rotated view’ is ook in onze Schouderpolikiniek bekend. Terecht geven De Gast, De Leeuw en Stoeckart aan dat hiermee de supraspinatuspees goed kan worden beoordeeld. Deze armpositie behoort bij het dynamische onderzoek zoals wij beschreven bij de rotatie- en ab/adductiebewegingen van de arm in de genoemde standaardprojecties.

Ook na het kritisch lezen van de laatste alinea van de reactie van collegae zijn wij van mening dat de behandelende arts zelf het echografisch onderzoek dient te verrichten. Zeker indien de patiënt geopereerd dient te worden. In onze Schouderpolikliniek wordt de echografie als een stuk in een grote legpuzzel gezien, evenals anamnese, lichamelijk onderzoek, etc. Vooral bij de schouderinstabiliteiten is dit van groot belang (de orthopedische chirurgen weten maar al te goed vanuit de literatuur en de alledaagse praktijk wat een verkeerd verrichte operatieve ingreep voor de patiënt betekent). De door het klinische onderzoek gerezen vermoedelijke diagnose kan door middel van een dynamisch echografisch schouderonderzoek bevestigd worden. Een interpretatie, bijv. alleen maar door de radiodiagnost, onafhankelijk van dit klinische onderzoek, is vanuit orthopedisch oogpunt niet gewenst. Het kan zelfs voor het verder te voeren beleid, dat door de behandelende arts wordt uitgestippeld en waarvoor hij de verantwoording draagt, gevaarlijk zijn.

Omdat men weet wat het bevestigen van de een of andere diagnose voor de patiënt kan betekenen, is het gevaar voor een ‘hinein’-interpretatie bij de geroutineerde onderzoeker nihil. Maar de auteurs zijn evenals De Gast, De Leeuw en Stoeckart van mening dat een goede samenwerking tussen radiodiagnost, anatoom en behandelende arts zeker tot een verdere optimalisering van echografisch schouderonderzoek kan bijdragen. Alleen al vanwege het feit dat dan ook de behandelende arts met betrekking tot de ontwikkelingen op dit gebied bij de tijd blijft en zodoende zijn patiënten met aandoeningen van het schoudergewricht optimaal kan begeleiden.