Het einde van de Pap-classificatie in zicht?

Leiden, maart 1990,

Naar aanleiding van hetgeen Lammes en Van den Tweel in hun recente commentaar stellen, willen wij erop wijzen dat het nooit de bedoeling van Papanicolaou is geweest om ‘met de klasse I en II in principe onschuldige afwijkingen te onderscheiden van (potentiële) neoplastische veranderingen die als klasse III, IV en V geduid werden’ (1990;51-3). De classificatie volgens Papanicolaou had als enig oogmerk de mate van verdenking op maligniteit numeriek uit te drukken, waarbij klasse I betekende dat de cytoloog geen aanleiding had het beeld verdacht te vinden en de klassen II, III en IV gaven een toenemende mate van verdenking aan. Bij klasse V was de cytoloog ervan overtuigd dat er sprake was van een maligne aandoening. In de cervixcytologie werd in Nederland door Cyt-U-Universitair in Utrecht de Papanicolaou-classificatie gemodificeerd. Behalve de mate van verdenking op een maligne aandoening, werd er tevens mee aangegeven welke histologische diagnose er te verwachten viel.1 Het systeem werd daarmee tweeslachtig, hetgeen uit de beschrijving van de betekenis van de Pap-klassen blijkt: Pap-klasse II betekende een celbeeld, wijzend op een lichte dysplasie, Pap-klasse IIIA zou wijzen op een matige dysplasie, Pap-klasse IIIB op een sterke dysplasie. Het betreft hier diagnosen, terwijl met de Pap-klassen IV en V weer een verdenking werd uitgedrukt en wel op ‘maligne cellen’.1 Desondanks bleek het toch best praktisch deze tweeslachtige Pap-classificatie te gebruiken voor de communicatie met de huisartsen die de uitstrijken maakten.2 Zij behoefden de precieze betekenis van de beschrijvende uitslagen niet te kennen, maar wisten exact wanneer een patiënt doorgestuurd diende te worden naar de vrouwenarts.1

Lammes en Van den Tweel voeren argumenten aan om de Pap-classificatie in Nederland af te schaffen. Zij wijzen erop dat bijvoorbeeld de uitslag Pap-klasse IIIA leidt ‘tot een diagnostisch mijnenveld, omdat de eraan ten grondslag liggende pathologie vaak ernstiger is dan de Pap-klasse doet vermoeden’. Wij hebben inderdaad ieder jaar weer patiënten, bij wie histologisch onderzoek een invasief carcinoom laat zien, terwijl voor de uitstrijk een uitslag Pap-klasse IIIA werd afgegeven.3 Betekent dat dan dat de cytoloog het onderscheid niet kan zien tussen cellen van een invasief carcinoom en die van een lichte dysplasie? Het antwoord hierop is ‘nee’. Er is een wezenlijk onderscheid tussen die twee. Het probleem zit niet zozeer in de beoordeling, als wel in de monsterafname. In een aantal van dergelijke gevallen konden wij de cellen in de uitstrijken zeer zorgvuldig vergelijken met de cellen in de histologische coupes. Wij kwamen tot de overtuiging dat in de door ons bestudeerde gevallen het gebied met het licht dysplastische epitheel wel was bemonsterd, het carcinomateuze epitheel daarentegen niet. Gelukkig is dit zeker niet de regel, maar een uitzondering, hetgeen blijkt uit de tabel. Hierin hebben wij de histologische diagnosen verzameld van alle patiënten met een Pap-klasse IIIA, bij wie histologisch onderzoek is verricht in de periode 1983-1988. In die periode werd bij 22% van de 3679 vrouwen met een Pap-klasse IIIA een biopsie verricht; de overige vrouwen bleven onder cytologische controle. Van deze 792 patiënten bij wie een biopt was genomen, bleek slechts 1% een plaveiselcelcarcinoom te hebben. Het aantal plaveiselcelcarcinomen was in de totale groep van 3679 vrouwen slechts 9 (0,24%), hetgeen wij zeer laag mogen noemen. Het grootste deel van de patiënten (43%) bleek inderdaad een lichte tot matige dysplasie te hebben, maar ook sterke dysplasie (24%) en carcinoma in situ (16%) kwamen voor. In de groep van carcinoma in situ is wederom niet zozeer de interpretatie van de celbeelden, als wel de monstername het overheersende probleem.

Men vraagt zich ook dikwijls af of het zinnig is een onderscheid te maken tussen Pap-klasse IIIA en Pap-klasse IIIB. Ons antwoord daarop is ‘ja’. Het merendeel van de 737 patiënten met een Pap-klasse IIIB heeft een sterke dysplasie en er worden meer carcinomata in situ gevonden. Ook het percentage plaveiselcelcarcinoom is toegenomen van 1 naar 3. De percentages, berekend over de patiënten bij wie een biopt is genomen, zijn hoog in vergelijking met de Pap-klasse IIIA, te meer daar bij vrijwel alle patiënten met Pap-klasse IIIB een biopsie is verricht, terwijl het biopsiepercentage in de Pap-klasse IIIA slechts 22 is.

In internationale publikaties wordt de Pap-classificatie terecht niet geaccepteerd. Wij schetsten dat de hierboven gehanteerde Pap-classificatie een Nederlandse uitvinding is. In Duitsland wordt weer een andere Pap-classificatie gebruikt, die niet alleen de verfijning IIIA en IIIB, maar ook nog een IIIC, IVA, IVB en IVC kent. Een ander punt is of wij in Nederland daarom moeten overgaan op het kort geleden ontworpen Bethesda-systeem. Niet alleen de voor ‘squamous intraepithelial lesion’ gebruikte afkorting SIL geeft aanleiding om van een ‘silly classification’ te spreken, ook inhoudelijk lijkt deze ‘nieuwvorming’ weinig zinvol.4 Mocht wat de terminologie betreft een ieder zo zijn persoonlijke voorkeur hebben (als er niet een theorie over een mogelijke carcinogenese aan ten grondslag ligt, dan is er wel een linguïstische reden), de termen atypie (= afwijking van de norm), dysplasie (= storing in de vorming) en neoplasie (= nieuwvorming) geven in ieder geval alle drie aan dat er iets anders te zien is dan normaal op die plaats. Laesie echter betekent in wezen nog altijd ‘verwonding, letsel’. Daarnaast werkt een nieuwe term slechts versluierend: het probleem is niet dat men tot nu toe belemmerd werd iets te benoemen, omdat de juiste naam er niet voor bestond, maar dat het moeilijk is te erkennen dat cytologie.(evenals histologie trouwens!) een discipline blijft, waarbij een subjectief oordeel gegeven moet worden over de ernst van een afwijking. Het is niet fair om vanwege dit dilemma Papanicolaou tot zondebok te maken. Ook met de SIL-indeling is het onmogelijk om op uitstrijkjes of coupes met 100% zekerheid ‘pluis’ van ‘niet-pluis’ te onderscheiden. De voordelen van de ingeburgerde Pap-classificatie hebben duidelijk de overhand boven de (vermeende?) nadelen. Alle tot nu toe in Nederland afgenomen uitstrijkjes werden via een Pap-klasse ingedeeld en als zodanig in statistieken verwerkt. Zou men overgaan tot de SIL-indeling, dan mist men niet alleen de verfijning die wij tot nu toe hadden, maar wordt vergelijking van het toekomstig materiaal met oudere gegevens onmogelijk, omdat de scheidslijn dwars door de bestaande categorieën loopt.

Als wij voor de communicatie met de huisarts de keuze hebben tussen een misbruikte Pap-classificatie, die weliswaar geweld doet aan de bedoelingen van zijn naamgever Papanicolaou, en een in onze ogen ‘silly classification’, dan weten wij precies wat we zullen kiezen.

Amsterdam, april 1990,

In hun commentaar stellen Boon en Bosch dat het nooit de bedoeling van Papanicolaou is geweest om met de klassen I en II in principe onschuldige afwijkingen te onderscheiden van (potentieel) neoplastische veranderingen (klassen III, IV en V). Dit mag zo zijn, maar de Pap-classificatie is al die afgelopen jaren wel in deze zin gebruikt en wordt door de meeste gebruikers ook zo geïnterpreteerd.

Het is onjuist om te stellen dat wij argumenten hebben aangevoerd om de Papanicolaou-classificatie in Nederland af te schaffen. De bedoeling van ons artikel was alleen om aan te geven welke veranderende inzichten zich buiten Nederland ontwikkelen aangaande de beoordeling van de cervixcytologie. Het feit dat de Pap-classificatie internationaal op verschillende manieren wordt geïnterpreteerd, zoals ook de collegae Boon en Bosch aangeven, is een extra argument om de Papanicolaou-classificatie in dit licht te herzien. Ook wij spraken in ons commentaar onze bedenking uit tegen het invoeren van wederom een nieuw begrip als squameuze intra-epitheliale laesie (SIL).

De argumentatie van Boon en Bosch om het verschil te handhaven tussen Pap-klasse IIIA en IIIB is zwak. Immers slechts 22% van de patiënten met een cytologische uitslag Pap-klasse IIIA werd in de follow-up die zij tonen histologisch onderzocht. Niettemin bleek in deze groep 41% van de patiënten (284 vrouwen) bij histologisch onderzoek een sterke dysplasie of een nog ernstiger afwijking te hebben. Indien de totale groep histologisch zou zijn onderzocht, had men ongeveer 5 maal zoveel patiënten kunnen vinden met dergelijke ernstige afwijkingen. Dit zijn er volgens de tabel numeriek meer dan het aantal vrouwen dat met dergelijke afwijkingen gevonden werd na een uitslag Pap-klasse IIIB. Dit bevestigt onze stelling dat Pap-klasse IIIA een diagnostisch mijnenveld is en dat onderscheid tussen Pap-klasse IIIA en IIIB weinig relevant is.

In de Leidse patiëntengroep mogen interpretatieproblemen misschien geen rol spelen, in de meeste revisie-onderzoeken van patiënten met een infiltratief carcinoom blijken juist interpretatiefouten veel vaker voor te komen als oorzaak van een fout-negatieve beoordeling dan een niet-representatieve monstername.