Dames en Heren,
Elk jaar weer werken enkele honderden Nederlandse artsen in de gezondheidszorg in de Derde Wereld. Lange tijd waren dat vooral de ‘klassieke’ tropenartsen. Deze artsen maken zich de basistechnieken van chirurgie en obstetrie eigen en leren tropische ziekten te behandelen. Vervolgens passen zij deze vaardigheden gedurende enkele jaren toe in een – meestal – Afrikaans plattelandsziekenhuis.
De laatste jaren zijn tropenartsen echter meer en meer ook op andere terreinen werkzaam. Onder andere uit een groeiend besef van de inherente beperkingen van ziekenhuizen: relatief dure instellingen die met hun curatieve zorg slechts een gering deel van de populatie kunnen behandelen. Voor het merendeel van de gezondheidsproblemen geldt dat de patiënten niet of te laat in het ziekenhuis terechtkomen. Die gezondheidsproblemen wortelen dan ook nog voor een groot deel in slechte sociaal-economische omstandigheden. Alleen de bevolking zelf kan door actieve betrokkenheid proberen oplossingen te vinden voor de eigen gezondheidsproblematiek…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leur, januari 1990,
Als ex-Soedan-ganger las ik met interesse de klinische les van collega Sondorp (1989; 2537-9). De conclusie dat het werk van de hedendaagse tropenarts ver buiten de grenzen van zijn of haar medisch kunnen gaat, kan ik uit ervaring onderschrijven. Sinds Alma Ata (1978) is heel terecht voor Primary Health Care (PHC) gekozen, d.w.z. voor een meer horizontale aanpak.
Het is echter jammer dat in beide voorbeelden toch weer gekozen werd voor een traditionele, curatieve dan wel verticale aanpak. Gezien de Soedanese situatie mag zelfs gesteld worden dat Artsen zonder Grenzen in beide voorbeelden gekozen heeft voor ‘indrukwekkende diagnostiek, gevolgd door niet minder indrukwekkende therapie’. De kansen die er in beide gevallen lagen voor een horizontale, op PHC-gerichte aanpak liet men varen.
De problemen waarvoor tropenartsen zich geplaatst zien, zijn inderdaad erg gecompliceerd, ingebed als ze zijn in een complex van sociaal-culturele en politieke factoren. Epidemiologie en antropologie zijn tegenwoordig dan ook geen hulpwetenschappen meer, die ‘hierbij ten dienste kunnen staan’, maar zijn absolute voorwaarden om over het algemeen tot een keuze te kunnen komen.
Die keuze betreft echter niet, zoals in beide voorbeelden gebeurde, de keuze tussen horizontaal en verticaal. Nee, de keuze betreft veeleer het al dan niet opstarten van een programma, een horizontaal programma. De vraag die men zich als tropenarts of als organisatie dient te stellen, is: Is het mogelijk om binnen een bepaalde sociaal-culturele en politieke context een zodanig systeem op te zetten, met en door de plaatselijke bevolking, dat in de toekomst ook zonder deze externe hulp levensvatbaar is?
Is het antwoord negatief, dan rest er geen andere keus dan afzien van zo'n programma, hoe frustrerend dat ook moge zijn. Frustratie mag echter geen argument zijn om dan maar een verticaal programma op te starten.
Grenzen aan medisch kunnen worden, ook voor Artsen zonder Grenzen, bepaald door sociaal-culturele en politieke factoren, factoren die wij helaas niet in de hand hebben.
(Geen onderwerp)
Wageningen, januari 1990,
In deze klinische les beoogt collega Sondorp van de organisatie Artsen Zonder Grenzen (AZG) te illustreren dat AZG moderne tropenartsen uitzendt die werken in het kader van een nieuw fenomeen, Primary Health Care (PHC), waarbij de arts geconfronteerd wordt met grenzen aan het medisch kunnen van ter plaatse aanwezige gezondheidsvoorzieningen (1989; 2537-9). Sondorp kenmerkt PHC door actieve betrokkenheid van de plaatselijke bevolking bij het oplossen van lokale gezondheidsproblematiek, ondersteund door gezondheidswerkers.
Dit is zeker een aspect van PHC, maar sinds de conferentie van Alma Ata hebben de meeste ontwikkelingslanden zich officieel vastgelegd op een meer omvattende en vooral duurzame aanpak van PHC met componenten als goede drinkwatervoorziening, verhoogde immunisatiegraad, verbeterde voeding, sanitatie, enz. De PHC-activiteiten worden geregeld geëvalueerd en bijgesteld. Daarom vind ik klinische behandeling van kala-azar bij 1000 vluchtelingen, alsmede het voorstel tot bestrijding van de haard van de kala-azar-epidemie, hoe belangrijk ook voor de patiënten en hun directe omgeving, ongelukkig gekozen voorbeelden van PHC, omdat het juist een ad hoc-aanpak illustreert.
Onder de vlag van PHC hebben de laatste jaren veel gezondheidsprogramma's in de derde wereld geldstromen binnengeloodst, omdat ook donors uit zijn op snelle resultaten, die veel gemakkelijker op alleen deelgebieden van PHC te behalen zijn. Uit eigen ervaring weet ik hoe moeilijk en langzaam een meer omvattend PHC-programma te realiseren is dat op langere termijn de rurale bevolking in het armste continent, Afrika, waar driekwart van de bevolking op het platteland woont, ten goede komt.
Als PHC de doelstelling van Artsen Zonder Grenzen is, baart de realisatie van deze intentie me zorgen, omdat deze organisatie ingesteld is op het verlenen van noodhulp en daartoe vrijwilligers (vaak basisartsen) voor korte missies tot 6 maanden uitzendt. Continuïteit van steun aan prille basisgezondheidsprogramma's is noodzakelijk en is niet te bereiken door om de zes maanden een andere arts zonder grenzen te droppen, zeker niet in Afrika, waar de mensen je eerst moeten leren kennen. Ter bestrijding van de grootste epidemische dreiging voor Afrika, AIDS, is een basisgezondheidsstructuur die het vertrouwen van de bevolking geniet, een voorwaarde. Ervaring van plaatselijke sociale en politieke machtsverhoudingen kan niet door een cursus in Europa vervangen worden. Helaas heb ik niet kunnen lezen hoe Artsen Zonder Grenzen denkt langdurige uitzending van PHC-artsen te realiseren.
Inderdaad worden voor het opzetten en begeleiden van PHC van de tropenarts andere vaardigheden verlangd dan van een clinicus, maar tropenartsen waren daar ook in het verleden al toe in staat. Er loopt een lijn van Eijkman via de districtsartsen op Java die waterleidingen tegen malaria aanlegden (!) tot organisaties als Memisa en de Zendingsraden van Kerken. Ik heb het grootste respect voor de ‘klassieke’ tropenartsen. Zij zijn vaak de spil van een plattelandsziekenhuis waar duizenden levens per jaar gered worden. Een dergelijke goed functionerende tweede lijn is essentieel voor een succesvol PHC-programma.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1990,
De klinische les wilde vooral aangeven dat de huidige tropenarts zich steeds vaker bezighoudt met het scheppen van voorwaarden om medisch werk te kunnen verrichten. Die voorwaarden kunnen variëren van het moeten initiëren van laboratoriumondersteuning tot het plaatsen van het werk in een breed kader van omgevingsfactoren, waarbij epidemiologische, antropologische en zelfs politieke gegevens een rol spelen.
Collega Van de Looy merkt in zijn laatste zin heel terecht op dat wij sociaal-culturele en politieke factoren niet in de hand hebben en dat die onze grenzen zullen bepalen. Macro-economische factoren horen hier zeker aan toegevoegd. Enerzijds zullen wij derhalve de beperktheid van de invloed van gezondheidszorg moeten erkennen. Anderzijds zullen we juist binnen de gegeven grenzen steeds de gezondheidszorgstrategie moeten kiezen, die in een bepaalde situatie een zo optimaal mogelijke bijdrage levert aan het welzijn van de mensen. Soms zal dat op directe leniging van nood gerichte (curatieve) actie zijn, in andere gevallen het opbouwen van een (horizontaal) gezondheidszorgsysteem en soms het op gang brengen van een (micro)ontwikkelingsproces met gezondheidszorg als invalshoek. Het gaat er om de juiste keuze te maken en daartoe dient de tropenarts geëquipeerd te zijn.
Uit bovenstaande zal duidelijk zijn dat ik het niet eens kan zijn met Van de Looy, dat alleen een horizontale aanpak toegestaan is.
In de klinische les gaf ik aan dat ook medewerkers van Artsen zonder Grenzen zich vaak buiten het ziekenhuis begeven. Dit impliceert uiteraard niet dat Artsen zonder Grenzen zich daar uitsluitend tot PHC-projecten beperkt. Vaak zijn de voorwaarden om PHC te bedrijven in de zin, zoals collega Van Wijgerden deze beschrijft, niet aanwezig. Maar ook in die situaties is vaak zinvol, effectief werk mogelijk. Opnieuw geldt, dat de tropenarts in staat moet zijn een goede afweging van de verschillende alternatieven te maken.