Grenzen aan medisch kunnen

Dames en Heren,

Elk jaar weer werken enkele honderden Nederlandse artsen in de gezondheidszorg in de Derde Wereld. Lange tijd waren dat vooral de ‘klassieke’ tropenartsen. Deze artsen maken zich de basistechnieken van chirurgie en obstetrie eigen en leren tropische ziekten te behandelen. Vervolgens passen zij deze vaardigheden gedurende enkele jaren toe in een – meestal – Afrikaans plattelandsziekenhuis.

De laatste jaren zijn tropenartsen echter meer en meer ook op andere terreinen werkzaam. Onder andere uit een groeiend besef van de inherente beperkingen van ziekenhuizen: relatief dure instellingen die met hun curatieve zorg slechts een gering deel van de populatie kunnen behandelen. Voor het merendeel van de gezondheidsproblemen geldt dat de patiënten niet of te laat in het ziekenhuis terechtkomen. Die gezondheidsproblemen wortelen dan ook nog voor een groot deel in slechte sociaal-economische omstandigheden. Alleen de bevolking zelf kan door actieve betrokkenheid proberen oplossingen te vinden voor de eigen gezondheidsproblematiek. Zij kan daarbij ondersteund worden door een tot in de verre periferie doordringend netwerk van meer of minder professioneel getrainde gezondheidswerkers. Deze gedachtengang is onder meer terug te vinden in de Verklaring van Alma Ata uit 1978. ‘Primary Health Care’ werd toen als leidend principe door vrijwel alle landen geaccepteerd.

Deze ontwikkelingen hebben de opvattingen omtrent de taak van de tropenarts veranderd. De klassieke tropenarts wordt nu geacht zich na een gewenningsperiode in het ziekenhuis vooral te richten op de organisatie van de gezondheidszorg in het district rondom het ziekenhuis. Anderen pogen Primary Health Care vorm te geven via direct daarop gerichte projecten of in beleidondersteunende functies op een ministerie van Gezondheidszorg. Een ook binnen deze ontwikkelingen te plaatsen nieuw fenomeen is de oprichting en werkwijze van Artsen zonder Grenzen. De organisatie beoogt medische zorg te verlenen in gebieden waar de bestaande medische zorg te kort schiet door een sterk verhoogde vraag, bijvoorbeeld door een natuurramp, of waar de voorheen vaak al zwakke gezondheidszorg vrijwel opgehouden heeft te functioneren, bijvoorbeeld door een gewapend conflict. Ook deze artsen zijn actief in organisatie en management van de lokale gezondheidszorg.

Deze gewijzigde oriëntatie brengt andere eisen met zich mee. In deze les wil ik u graag aan de hand van twee situaties laten zien op welke vragen de moderne tropenarts een antwoord moet kunnen vinden.

Beide spelen zich af in Soedan en betreffen kala-azar. Soedan wordt sinds een aantal jaren verscheurd door een ernstig intern politiek conflict. De combinatie van deze burgeroorlog met perioden van ernstige droogte resulteerde in een verslechterende economie, voedselgebrek en vele ontheemden. Viscerale leishmaniasis of kala-azar is een protozoaire ziekte; zandvliegjes brengen de protozoën over die de organen van het reticulo-endotheliale systeem aantasten. De ziekte komt endemisch in verspreide gebieden over de hele wereld voor, in Afrika vooral in Soedan, Ethiopië en Kenia. Epidemische opflakkeringen in en buiten endemische gebieden zijn beschreven. De onbehandeld vrijwel steeds dodelijk verlopende ziekte kan met injecties van vijfwaardig antimoon vaak met succes behandeld worden. Dosering en duur van de behandeling zijn voor Soedan nooit goed vastgesteld. Wij pasten de schema's toe zoals gebruikelijk in Kenia.1

Khartoem, de hoofdstad van Soedan, telt zo'n twee miljoen ontheemden. De laatste jaren komen deze mensen vooral uit het zuiden, waar zij oorlog en droogte ontvluchten. Artsen zonder Grenzen raakte tijdens de nasleep van de watersnoodramp van augustus 1988 betrokken bij de gezondheidszorg voor deze groep. De steun, die via een lokale organisatie liep, leverde contacten op waaruit bleek dat onder de Nuer, een van de grote stammen uit het zuiden, vele mensen zouden lijden aan een dodelijke ziekte. Zij waren eerder om die reden dan wegens honger en oorlog hun streek ontvlucht, op zoek naar medische hulp.

Allereerst moesten wij de diagnose stellen om vervolgens te onderzoeken of het in de desbetreffende groep ook inderdaad steeds een en dezelfde ziekte betrof. Anamnese en onderzoek moesten derhalve niet alleen gericht zijn op het individu, maar ook op het systematisch onderzoeken en ondervragen van de groep.

Anamnese en onderzoek brachten een beeld naar voren van een ziekte met onregelmatige koorts, vermagering, miltvergroting, en anemie, terwijl tevens vaak neusbloedingen, lymfklierzwellingen en leververgroting gezien werden. Vrijwel alle onderzochte patiënten meldden het verlies van minimaal één tot niet zelden meer dan tien familieleden die de afgelopen maanden aan een ziekte met dezelfde symptomen overleden waren. Allen bleken Nuers te zijn, die onlangs vanuit dezelfde streek naar Khartoem waren gekomen.

Het klinisch beeld paste bij kala-azar. Omdat het zeer ongebruikelijk is kala-azar in zo grote mate aan te treffen in Khartoem, was laboratoriumbevestiging extra noodzakelijk. Laboratoriumondersteuning in ontwikkelingslanden is vaak een moeizame en wisselvallige aangelegenheid. Parasitologisch onderzoek van sternum- of lymfklieraspiraten bleek beperkt mogelijk te zijn. Op die wijze kon de ziekte bij enkele tientallen patiënten worden aangetoond. Serologisch onderzoek, nodig om op niet-belastende wijze een betere indruk van de omvang van de ziekte te krijgen, stuitte op problemen. Een oplossing werd gevonden door het invoeren van de directe-agglutinatietest.2

De diagnose kon gesteld worden op grond van de op deze wijze vergaarde gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: kala-azar, bij ten minste enkele honderden ernstig zieke patiënten die de ziekte elders opgelopen hadden en nu verspreid over Khartoem hoopten op behandeling. Hoewel de ziekte op zichzelf goed behandelbaar is, bleek er een duidelijke grens aan dat medisch kunnen te bestaan. Ondanks het feit dat er grote ziekenhuizen zijn in Khartoem, het geneesmiddel in zekere mate voorradig was, de gezondheidszorg in principe gratis is en de patiënten een afstand van maar liefst 900 kilometer grotendeels lopend aflegden om behandeling van kala-azar te ondergaan, bleek vrijwel geen patiënt die behandeling ook metterdaad te krijgen.

Niet voor het eerst, maar zelden zo duidelijk, werd aangetoond dat beschikbaarheid en toegankelijkheid van gezondheidszorgvoorzieningen twee verschillende grootheden zijn, waarbij de toegankelijkheid zeker niet alleen wordt beperkt door financiële drempels. In dit conflict gelegen factoren, maar ook culturele verschillen tussen de bevolkingen uit noord en zuid vormden een barrière. Daarom werd in overleg met de overheid als noodmaatregel speciaal voor de patiënten met kala-azar een leegstaand gezondheidscentrum omgevormd tot een ziekenhuis met 150 bedden. Hier zijn tot op heden ruim 1000 patiënten behandeld.

Op een andere plaats in Soedan was Artsen zonder Grenzen in de loop van 1988 betrokken geraakt bij de heropbouw van de basisgezondheidszorg. Het betrof een gebied waar die zorg als gevolg van de burgeroorlog vrijwel volledig verdwenen was. De bedoeling was het oorspronkelijke ziekenhuis te heropenen en van daaruit, samen met op te leiden gezondheidswerkers, een aantal gezondheidsposten in de perifere dorpen te stichten.

Bepaald diende te worden welke gezondheidsproblemen deze gezondheidswerkers succesvol zouden kunnen oplossen, zodat de training daarop gericht kon worden. Ook het ziekenhuis moest gaan bepalen welke diensten prioriteit verdienden. Daartoe werd een zogenaamde ‘community diagnosis’ opgesteld. Het gaat hier in feite om een schatting van de prevalentie van de meest voorkomende ziekten, hun effecten op de gezondheid en de kansen op een succesvolle interventie in die gemeenschap.

Diarree, luchtweginfecties, malaria en tuberculose scoorden hoog, zoals zo vaak in vergelijkbare gebieden. Er was echter ook sprake van een, naar men dacht, buiktyfus-epidemie net buiten het gebied dat wij op dat tijdstip, in de regentijd, konden bereiken. Vele duizenden mensen zouden al hieraan gestorven zijn. Na de regentijd bleek het echter opnieuw om kala-azar te gaan, nu vlak bij de haard van de epidemie die wij in de eerste situatie beschreven.

Welke benaderingswijze gekozen moest worden was ons eerste probleem. Behalve de uitroeiing van pokken zijn gedurende de laatste decennia vrijwel alle andere pogingen mislukt om bepaalde ziekten uit te bannen of althans sterk terug te dringen met speciaal op die ziekte gerichte inspanningen. Hoewel deze ‘verticale’ benaderingswijze in verscheidene gedaanten steeds weer naar voren komt, staan wij zeker vanuit Nederland in principe een meer ‘horizontale’, geïntegreerde aanpak voor; de gedachte daarbij is dan dat door de opbouw van een blijvend gezondheidszorgsysteem op de lange duur een grotere gezondheidswinst te behalen valt. Geconfronteerd met deze kala-azar-epidemie stonden we voor de keuze door te gaan met de heropbouw van de gezondheidszorg, die uiteindelijk ook dit probleem aan zou kunnen, of toch te kiezen voor een meer verticale benadering. Zeker was dat de heropbouw elk moment verstoord zou kunnen worden door een opleving van het gewapende conflict.

Een andere factor deed de balans al snel doorslaan. Theoretisch vaak genoemd, maar minder vaak in de praktijk toegepast is het principe om bij de planning van de gezondheidszorg aan te sluiten bij door de bevolking als zodanig gevoelde gezondheidsproblematiek. Deze gevoelde behoefte kan een heel andere zijn dan de door de deskundigen vastgestelde behoefte. In dit geval werd er door de bevolking een enorme aandrang op ons team uitgeoefend om juist kala-azar te behandelen.

Besloten werd derhalve deze ziekte in een apart programma aan te pakken, maar wel zodanig dat ook het doorlopende basisgezondheidszorg-programma hier versterkt uit naar voren kon komen. Gezien het grote gebrek aan enigszins getrainde gezondheidswerkers betekende dit dat het noodzakelijk was veel aandacht te geven aan het opleiden van staf en aan hun supervisie. Stroomdiagrammen en standaardisatie van behandeling kunnen daarbij goed van pas komen. Maar een individuele differentiatie schiet dan soms te kort. Het is aan de arts in dat geval een keuze te maken tussen een efficiënte behandeling van de groep patiënten enerzijds en het belang van het invididu anderzijds. Wat moet de arts bijvoorbeeld adviseren als hij bij het zoeken naar patiënten met kala-azar iemand met tuberculose vindt? Niet behandelen is moeilijk te accepteren, maar een – zeer waarschijnlijk – onvoltooide behandeling is voor de totale bevolking misschien ernstiger, gezien de kansen op een veel langere besmettelijke fase en de ontwikkeling van resistente bacteriën.

De in Nederland opgeleide arts heeft geleerd primair een op het individu gerichte diagnose te stellen en zo mogelijk een therapie toe te passen. In de beschreven situaties komt naar voren dat naast deze klinische vaardigheden andere vaardigheden noodzakelijk zijn wil men effectief medisch kunnen handelen.

– Noden, wensen en mogelijkheden van de bevolkingsgroep voor wie men werkt dienen eerst vastgesteld te worden. Epidemiologische en antropologische methoden kunnen hierbij ten dienste staan.

– Bij de planning en uitvoering van een interventieprogramma zijn altijd verscheidene keuzen mogelijk. Inzicht in de kans op succes van een bepaalde keuze in die omstandigheden is noodzakelijk, waarbij sociaal-culturele en politieke factoren meegewogen moeten worden.

Dames en Heren, van de huidige, veel vaker buiten het ziekenhuis optredende tropenarts worden minder specialistische klinische vaardigheden verwacht. Daarentegen zal hij of zij zich in de planning, management, training en supervisie van gezondheidsactiviteiten nog verder buiten de grenzen van zijn of haar medisch kunnen moeten begeven.

Geneeskunde in de derde wereld is niet zozeer het bedrijven van indrukwekkende diagnostiek, al of niet gevolgd door niet minder indrukwekkende therapie. Veeleer gaat het erom voorwaarden te scheppen voor preventie, voor gezondheidspromotie en voor curatieve zorg, waarbij niet eens zo moeilijke diagnosen gesteld kunnen worden, gevolgd door eenvoudige maar doeltreffende therapie. Simpel op papier, vaak zeer weerbarstig in de praktijk.

Met dank aan de vele medewerkers die bijdroegen aan de kala-azar-projecten, waarbij de volharding van collega Peter de Beer met name genoemd moet worden.