'Blow-out'-fracturen van de orbita

De klachten en verschijnselen en de diagnostiek van zygomafracturen zijn in 1985 in dit tijdschrift aan de orde geweest.1 Behalve een zygomafractuur kunnen ook een ‘blow-out’-fractuur en (of) een fractuur van de rand van de orbita voorkomen. De blow-out-fractuur van de orbita wordt gedefinieerd als een fractuur van hetzij de orbitabodem, hetzij de mediale orbitawand, met eventueel prolaps van orbitaweefsel via het defect in respectievelijk de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis. Een blow-out-fractuur van de orbita is moeilijker te diagnostiseren dan een zygomafractuur, omdat de klinische symptomen van de blow-out-fractuur minder duidelijk zijn en slechts deels overeenkomen met die van een zygomafractuur. Een aparte bespreking van de blow-out-fractuur van de orbita is dan ook gerechtvaardigd. Door een goede diagnostiek en behandeling kunnen functionele complicaties, zoals dubbelbeelden, enophthalmus en ptosis en eventuele secundaire correcties hiervan, worden voorkomen.

Anatomie

De benige orbita kan voorgesteld worden als een holle, onregelmatige vierzijdige piramide waarvan de punt naar achteren, boven en mediaal wijst en waarvan de orbitaingang de basis is. De vier zijden van deze piramide worden gevormd door het orbitadak, de mediale orbitawand, de laterale orbitawand en de orbitabodem en bestaan uit deels papierdunne botlamellen. Het bot van de orbitarand is daarentegen vrij massief. Het zwakste deel van de orbita wordt gevormd door de orbitabodem met een gemiddelde dikte van 0,27 mm.2 De mediale orbitawand bestaat uit het orbitale deel van het os ethomoidale, aan de voorzijde grenzend aan het os lacrimale en aan de dorsale zijde aan een deel van het os sphenoidale. Het craniale deel wordt gevormd door de mediale processus van het os frontale. De mediale orbitawand, lamina orbitalis ossis ethmoidalis of lamina papyracea, is door de ondersteuning van de talrijke benige septa van het os ethmoidale met zijn honingraatstructuur sterker dan de orbitabodem.23

Ontstaansmechanismen

Algemeen wordt aangenomen dat een blow-out-fractuur ontstaat door een plotseling verhoogde intra-orbitale druk met transmissie hiervan naar alle wanden door het naar achteren verplaatsen van de orbita-inhoud. Dit gebeurt wanneer een convex voorwerp met een diameter iets groter dan de orbita-ingang, zoals een tennisbal, de orbita treft.4-9 Een tweede theorie beschrijft als ontstaansmechanisme een deformatie van de orbitarand op het moment van impactie waardoor er geen randfractuur maar een stressfractuur op afstand, zijnde de orbitabodem, ontstaat.10-12

Klinisch onderzoek

De klinische symptomen van de geïsoleerde blow-out-fractuur van de orbitabodem direct na het ongeval zijn: een monocle-hematoom, periorbitaal oedeem, subconjunctivale ecchymosis, epistaxis, sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de N. infra-orbitalis, laagstand van het oog door caudaalwaartse verplaatsing van de orbitabodem of door prolaps van orbitaweefsel in de sinus maxillaris, diplopie in verticale richting door inklemming van orbitaweefsel in de fractuurlijn en (of) door beschadiging van een oogzenuw. De orbitaranden zijn bij palpatie intact.1314

De verschijnselen die wijzen op een blow-out-fractuur van de mediale orbitawand zijn: periorbitaal oedeem en ecchymosis, subcutaan emfyseem, epistaxis, versmalling van de lidspleet bij het sterk naar lateraal kijken, beperking van adductie en abductie, retractie van de bulbus tijdens abductie en adductie (‘acquired retraction syndrome’), horizontale diplopie en een (late) enophthalmus.15-19

Een fractuur van de orbitabodem laat zich meestal eenvoudiger diagnostiseren dan een fractuur van de mediale wand. Op het totaal van orbita- en periorbitale fracturen komen orbitabodemfracturen voor in 8,3 en mediale orbitawandfracturen in 1,7 van de gevallen.18 Regelmatig gaat het om een combinatie van een mediale wandfractuur met een orbitabodemfractuur. Het voorkomen hiervan varieert van 10 tot 71.1420 In geval van een orbitabodemfractuur is dan ook zorgvuldig klinisch onderzoek naar deze combinatie noodzakelijk.231314182021

Iedere patiënt met een blow-out-fractuur behoort, zowel pre- als postoperatief, door een oogarts te worden onderzocht. Dit onderzoek dient zich te richten op eventuele motiliteitsstoornissen en vooral op de vraag of deze stoornissen verband houden met een fractuur van de orbitabodem en (of) de mediale orbitawand en of deze stoornissen direct operatieve behandeling behoeven.1314

RÖNTGENOLOGISCH ONDERZOEK De initiële röntgendiagnostiek van blow-out-fracturen van de orbita is in principe dezelfde als bij zygomafracturen. Verplaatsing van botfragmenten en (of) orbita-inhoud in de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis is röntgenologisch moeilijk herkenbaar, omdat de verplaatste botfragmenten erg dun zijn en de sinus maxillaris of de sinus ethmoidalis geheel of gedeeltelijk gevuld kan zijn met bloed.13 Overlappende botstructuren van de schedel kunnen de röntgenologische diagnostiek bemoeilijken.9182223 Aanvullend röntgenologisch onderzoek is derhalve geïndiceerd. Tomografie in zowel voor-achterwaartse als zijdelingse richting, met intervallen van ten hoogste 5 mm, is wenselijk bij de diagnostiek van blow-out-fracturen van de orbitabodem.2024 Sagittale computertomogrammen zijn geïndiceerd in geval van gedisloqueerde fragmenten van de orbitabodem met herniatie van orbitaweefsel in de sinus maxillaris.1325

Conventionele röntgenopnamen van de orbita kunnen fracturen van de mediale orbitawand tonen met als kenmerken orbitaal emfyseem en sluiering van de ethmoïdale cellen. Meestal leveren deze opnamen weinig gegevens op wegens overprojectie van benige structuren in deze regio, de mogelijke aanwezigheid van een andere fractuur en (of) emfyseem.91726

Hypocycloïdale tomografie geeft veelal aanvullende informatie, maar optimale informatie wordt verkregen door een axiaal computertomogram van de orbi

ta.391517202427-31

Therapie

De laatste 5 tot 10 jaren komt men meer en meer terug van het direct na het ongeval opereren van een blow-out-fractuur. Men raadt aan één of twee weken aan te zien, waarna bij ongeveer de helft van de patiënten een operatie is geïndiceerd.8132432 Ingeklemd orbitaweefsel in de orbitabodemfractuur en een zich snel ontwikkelende exophthalmus met toenemende visusdaling door een retrobulbair hematoom zijn reden voor direct chirurgisch ingrijpen.13162732-35

Door ons werden in de periode 1984-1988 11 patiënten geopereerd, waarbij de indicatie bestond uit een late enophthalmus. Bij 3 patiënten bestond een fractuur van de mediale orbitawand, 7 patiënten hadden een orbitabodemfractuur en 1 patiënt had een combinatie van beide.

De orbitabodem wordt door ons benaderd via een transconjunctivale incisie.36 De voordelen hiervan zijn: een directe benadering van de orbitabodem en het voorkomen van een zichtbaar litteken. Indien de periorbita intact is, behoeft, na het uitprepareren uit de fractuurlijn van de periorbita, de gefractureerde orbitabodem niet gereconstrueerd te worden. In geval van een periorbitale ruptuur wordt na vrijmaken van het ingeklemde orbitaweefsel uit de fractuurlijn de orbitabodem gereconstrueerd met een implantaat. Dit implantaat verhindert prolaps van orbitaweefsel in de sinus maxillaris, herstelt het oorspronkelijke orbitavolume en voorkomt vergroeiing tussen orbitaweefsel en littekenweefsel rond de orbitabodemfractuur.1435 Het implantaat dient de ruptuur van de periorbita en het defect in de orbitabodem volledig te bedekken en rust op het stabiele deel van de orbitabodem.13

Wij prefereren gelyofiliseerde humane dura ter overbrugging van kleine defecten (figuur 1). Omdat gelyofiliseerde dura te slap is ter ondersteuning van orbitaweefsel bij een groot defect in de orbitabodem gebruiken wij een vrij bottransplantaat uit de voorwand van de ipsilaterale sinus maxillaris of eventueel de crista iliaca ter overbrugging.

Een fractuur van de mediale orbitawand dient operatief behandeld te worden in geval van dubbelbeelden in het horizontale vlak en (of) een enophthalmus. Voor de benadering van de mediale orbitawand geven wij de voorkeur aan de coronaire benadering.21 Deze geeft een goede toegankelijkheid tot en direct zicht op de fractuur. Hierdoor kan eventueel gehernieerd of geprolabeerd orbitaweefsel in de fractuurlijn goed vrijgemaakt worden en kan indien nodig een bottransplantaat worden aangebracht ter reconstructie van de mediale orbitawand.21 Het litteken is kosmetisch fraai omdat het bedekt wordt door hoofdhaar.

Bij de behandeling van fracturen van de mediale orbitawand moet onderscheid gemaakt worden tussen fracturen met een enophthalmus en met een horizontale diplopie. De enophthalmus ontstaat door een ruptuur van de periorbita en leidt tot prolaps van orbitaweefsel, waardoor een discrepantie optreedt tussen de orbita-inhoud en het volume van de benige orbita. Deze enophthalmus wordt op dezelfde wijze behandeld als een blow-out-fractuur van de orbitabodem. Na het reponeren van het geprolabeerde orbitaweefsel wordt de mediale orbitawand gereconstrueerd met een vrij bottransplantaat uit de crista iliaca (figuur 2). De horizontale diplopie bij een mediale orbitawandfractuur kan verklaard worden door inklemming van de periorbitale bindweefselsepta.37 De kans op inklemming van de M. rectus medialis is gering. Is de periorbita intact, dan kan volstaan worden met het uit de fractuurlijn vrijmaken van het ingeklemde weefsel.13 Daarentegen wordt een defect in de mediale orbitawand gereconstrueerd indien de periorbita niet meer intact is.1938-40

Geïsoleerde blow-out-fracturen van de orbitabodem of de mediale orbitawand komen zelden voor. De onduidelijke symptomen, de eventuele onbekendheid hiermee en de diagnostische moeilijkheden kunnen er de oorzaak van zijn dat blow-out-fracturen van de orbita over het hoofd worden gezien. Bij een blauw oog dient men niet alleen aan een zygomafractuur te denken, maar ook aan een blow-out-fractuur van de orbita. In tegenstelling tot de behandeling van een zygomafractuur is de therapie van de blow-out-fractuur van de orbita verre van eenvoudig.