Dames en Heren,
Leonardo da Vinci (1452-1519), een van de meest veelzijdige geleerden uit de westerse geschiedenis, beschreef èn tekende vrijwel alle organen van het menselijk lichaam. De prostaat vindt men echter op geen van zijn tekeningen terug. Waarschijnlijk is dit het gevolg van het feit dat Da Vinci zijn kennis voor een groot deel ontleende aan anatomische studies van de os en deze kennis vervolgens van toepassing op de mens achtte.1 Omdat de os op jonge leeftijd gecastreerd wordt en daardoor een kleine atrofische prostaat heeft, is het orgaan hem vermoedelijk ontgaan.
Minder begrijpelijk is dat de prostaat ook tegenwoordig nog niet altijd de aandacht krijgt die hem toekomt. De twee volgende ziektegeschiedenissen wijzen op het belang van deze aandacht.
Patiënt A is een weduwnaar van 63 jaar die naar ons werd verwezen door zijn huisarts wegens impotentia erigendi. De verwijsbrief bevatte geen informatie over bevindingen bij lichamelijk…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1989,
Met instemming las ik de klinische les die Van Driel en Mensink aan het rectaal toucher wijdden (1989;1817-8). Op heldere wijze tonen zij aan dat een goede technische beheersing ervan de diagnostiek bij de gepresenteerde patiënten versneld zou hebben. Voorts geven zij een aantal oorzaken aan die ertoe zouden kunnen leiden dat dit onderzoek door artsen niet altijd goed beheerst wordt. Ze leggen daarbij op genuanceerde wijze het accent terecht op tekortkomingen in het medische onderwijs.
Aan het eind van hun klinische les gaat de nuance echter verloren en dat is jammer. Zij stellen dan: ‘Het rectaal toucher dient integraal deel uit te maken van het routine lichamelijk onderzoek’. Als motivering voeren zij aan: ‘Er bestaat een gerede kans dat door het routine rectaal toucher bij meer patiënten prostaatcarcinoom in een vroeg stadium zal worden ontdekt, waardoor de kans op curatieve therapie toeneemt’. Dat lijkt een helder advies met een sterke onderbouwing: als maar bij iedereen een rectaal toucher gedaan wordt, vermindert dat de sterfte ten gevolge van prostaatcarcinoom. Zo geparafraseerd is echter ook meteen duidelijk dat het advies te algemeen gesteld is om – in het medisch onderwijs – bruikbaar te zijn. Een jongen van 17 gaan we niet rectaal toucheren om een prostaatcarcinoom uit te sluiten.
De onduidelijkheid sluipt het betoog binnen via het begrip ‘routine lichamelijk onderzoek’, dat ook binnen het medisch onderwijs nog veel wordt gehanteerd. Routine lichamelijk onderzoek bestaat niet; lichamelijk onderzoek wordt altijd uitgevoerd met een bepaald doel:
1. Opsporen van de oorzaak van klachten of verschijnselen door gericht onderzoek van organen of orgaansystemen.
2. Screening van overige orgaansystemen op grove afwijkingen in aanvulling op 1.
3. Vroege diagnostiek door gericht onderzoek bij personen zonder klachten of verschijnselen: screening.
Wat gewoonlijk ‘routine lichamelijk onderzoek’ wordt genoemd, lijkt nog het meest op categorie 2: screening op grove afwijkingen in overige orgaansystemen. Wat er in de praktijk onder verstaan wordt, varieert. Daarbij blijkt het vaak een verzameling te zijn van onderzoek dat werkelijk als screeningonderzoek kan worden beschouwd, onderzoek dat in het verleden zijn nut gehad heeft en onderzoek dat voor individuele specialisten van specifiek belang is. Voorbeelden zijn respectievelijk: bloeddruk meten, beoordelen van de pupilreacties (vroeger van nut voor het opsporen van tertiaire syfilis),1 rectaal toucher door de uroloog. Bij Van Driel en Mensink gaat het niet om deze categorie. Beide beschreven patiënten hadden klachten waarbij een rectaal toucher moest worden uitgevoerd: categorie 1. In hun conclusie gaat het om vroege diagnostiek van prostaatcarcinoom: categorie 3.
We moeten studenten een goede beheersing van de techniek van het lichamelijk onderzoek leren. Daarnaast moeten we ze echter ook leren de indicatie voor de uitvoering ervan te stellen. Allereerst omdat we willen dat ze later zo weloverwogen mogelijk de geneeskunde beoefenen. Daarnaast omdat we weten dat studenten schroom moeten overwinnen bij het verrichten van lichamelijk onderzoek. Zeker als ze de indruk hebben dat het voor een patiënt belastend is.2 Een duidelijke indicatie kan hen over die schroom heen helpen.
Willen we studenten het rectale toucher zo goed mogelijk leren, dan moeten we de drempel voor de uitvoering ervan zo laag mogelijk maken. Naast een goede voorbereiding met aandacht voor de specifieke (emotionele) aspecten van het onderzoek (bijvoorbeeld in analogie met het gynaecologische onderzoek met hulp van zogenaamde instructiemannen), betekent dat duidelijkheid over de indicaties waarbij het onderzoek uitgevoerd dient te worden. Voor het begrip ‘routine lichamelijk onderzoek’ is in het medisch onderwijs geen plaats en het zou daaruit zo snel mogelijk moeten verdwijnen.
Wulff HR. Prinicipes van klinisch denken en handelen. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1980.
Lunsen HW van. Wie is er bang voor het gynaecologisch onderzoek? Groningen, 1986. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1989,
Het commentaar van collega Pols vormt een welkome en waardevolle aanvulling op onze klinische les. Wij zijn het met hem eens dat het begrip ‘routine lichamelijk onderzoek’ verschillend geïnterpreteerd kan worden en daarom bij voorkeur in het medisch onderwijs geen plaats meer zou moeten hebben.
Bij patiënt A uit de klinische les was het rectale toucher in eerste instantie bedoeld als screening-onderzoek op afwijkingen van prostaat en rectum die wat betreft epidemiologie bij deze patiënt konden voorkomen. Patiënt had op dat moment geen klachten van urologische aard. Bij patiënt B was het rectale toucher inderdaad bedoeld om de oorzaak van de prostatismeklachten op te sporen.
Onze opmerking dat er een gerede kans bestaat dat door het routinematig uitgevoerde rectale toucher bij meer patiënten prostaatcarcinoom in een vroeg stadium zal worden ontdekt, is niet zo zeer als conclusie van onze klinische les bedoeld, maar meer als aanbeveling om bij mannen ouder dan 50 jaar ook zonder dat er een directe indicatie voor bestaat het rectale toucher te verrichten.
(Geen onderwerp)
Deventer, september 1989,
Zonder afbreuk te doen aan de uitstekende opzet van de klinische les van Van Driel en Mensink (1989;1817-8) meen ik enkele opmerkingen te moeten maken over het rectale toucher.
– Houding van patiënt: De patiënt dient bij voorkeur niet in rug- of zijligging te liggen. Vooral rugligging – doch ook zijligging – is voor de patiënt die een rectaal toucher moet ondergaan geenszins comfortabel. Knie-elleboogligging is voor de patiënt beduidend minder belastend en voor de onderzoeker inderdaad veel makkelijker. Ik meen dat voor beide partijen de voorover gebogen staande houding de beste is. Bij deze houding staat de patiënt met gestrekte benen voorover gebogen met zijn ellebogen leunend op een tafel. Patiënt staat bij voorkeur in spreidstand mnet de voeten geëndoroteerd. In deze houding zal de patiënt zijn bekkenbodem inclusief musculus sphincter ani niet aan kunnen spannen. Hierdoor is dit onderzoek veel minder belastend. Inspectie van het perineum en de anale regio is bij deze stand optimaal. Tenslotte blijken patiënten zich in deze houding minder gecompromitteerd te voelen en hoeven zij niet op bank of tafel te klimmen.
– Techniek van het rectale toucher: Het is van groot belang dat niet alleen de gehandschoende vinger wordt ingevet doch ook de anus en peri-anale regio. Tijdens het toucher dient men niet hard op de prostaat te drukken doch de prostaat alleen te palperen (toucheren is aanraken). Tenslotte is het bij bepalen van de grootte van de prostaat vooral van belang om de dwarse vergroting ervan te bepalen. Het al dan niet over of op de prostaat komen met de toucherende vinger is weinig exact.
Adipositas van patiënt en de lengte van de toucherende vinger zijn in deze beperkende factoren.
Ik hoop dat mijn opmerkingen ertoe bijdragen dat het rectale toucher inderdaad integraal deel zal (blijven) uitmaken van het lichamelijk onderzoek, zoals Van Driel en Mensink zeer terecht stellen.
(Geen onderwerp)
Groningen, september 1989,
De opmerkingen van collega Ypma zijn een welkome aanvulling. Toch zouden we de volgende kanttekening willen maken. Bij een eerste rectaal onderzoek van een patiënt dient ook het rectum te worden beoordeeld op een eventuele afwijking. Dit is het beste mogelijk bij een patiënt in knie-elleboogligging, maar niet altijd even praktisch. De tweede keus is dan de rugligging met opgetrokken knieën en exorotatie van het heupgewricht.
Bij controle-onderzoek van de prostaat is de staande houding inderdaad zeer praktisch en meestal adequaat.