De behandeling van diabetische retinopathie: verleden, heden en toekomst

Bij een groot aantal patiënten met diabetes mellitus ontstaan in het beloop van de aandoening afwijkingen in de retina zoals micro-aneurysmata, bloedingen, exsudaten, macula-oedeem, vaatafsluitingen en vaatnieuwvormingen. Visusstoornissen bij diabetici vormen nog een belangrijk probleem. Diabetische retinopathie is in de westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van blindheid in de arbeidsproduktieve levensperiode.1

Prevalentie

De kans op retinopathie is bij patiënten met diabetes mellitus type I (het van insuline afhankelijke type) groter dan bij patiënten met type II (het niet van insuline afhankelijke of het met de ouderdom samenhangende type). Omdat echter de prevalentie van type II veel hoger is dan van type I, zijn onder de patiënten met retinopathie meer oudere diabetici. In een bevolkingsonderzoek in Rochester bleek dat type II voorkwam bij 84 van alle patiënten met diabetische retinopathie en bij 64 met de proliferatieve vorm.2 Uit een ander groot onderzoek bleek ongeveer 25 van de patiënten met diabetes mellitus type I na 5 jaar en bijna 90 na 15 jaar symptomen van retinopathie te hebben. Voor de proliferatieve vorm waren deze getallen 1 respectievelijk 30.34 Van de patiënten met diabetes mellitus type II had na 5 jaar 30 en na 15 jaar 60 retinopathie. De proliferatieve vorm kwam in deze groep veel minder voor: 10 na 15 jaar (tabel).34 Uit onderzoekingen blijkt dat bij patiënten met diabetes mellitus type II binnen 5 jaar na het stellen van de diagnose een retinopathie vaker voorkomt dan bij patiënten met type I. Vaak betreft het dan een maculopathie.45

Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat het beloop van retinopathie wisselend is: na 2 jaar bleek bij 10 van 185 patiënten de afwijking spontaan te zijn verbeterd.6 Over het totaal aantal patiënten met een diabetische retinopathie in een willekeurige groep diabetici zijn geen exacte gegevens bekend. In een Amerikaans onderzoek bij 624 patiënten met diabetes mellitus werd bij 20 een retinopathie gevonden, waarvan een kwart de proliferatieve vorm had.7 Uit enkele Engelse onderzoekingen zijn getallen van 10 respectievelijk 4 bekend.8 In een onlangs in Nederland verricht onderzoek bij 137 patiënten met diabetes mellitus type II uit één gemeente werd bij 30 een retinopathie vastgesteld.9

De prevalentie van diabetes mellitus in Nederland is niet met zekerheid bekend. Uit een epidemiologisch model, op basis van gegevens uit kleine, maar zorgvuldig onderzochte groepen patiënten, kan afgeleid worden dat in de V.S. 2,4 van de bevolking diabetes mellitus heeft.10 Met behulp van deze gegevens en enkele beschikbare cijfers uit Nederland kan als benadering worden aangenomen dat in ons land de prevalentie van type I 0,3 en van type II 2,0 is.10 Dit zou neerkomen op totaal 280.000 patiënten met diabetes mellitus van wie 60.000 tot 800.000 een retinopathie hebben.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactor is de duur van de diabetes mellitus. Over andere factoren zoals hypertensie en roken bestaan tegenstrijdige gegevens.3411-14 Uit diverse onderzoekingen komt naar voren dat mannen met diabetes mellitus type I meer kans op een proliferatieve retinopathie hebben.35

Bij patiënten met diabetes mellitus type I ontwikkelt de retinopathie zich zelden vóór de puberteit.3 Patiënten met diabetes mellitus type II die met insuline worden behandeld, hebben een grote kans op een retinopathie:4 selectie van patiëntengegevens is bij dit onderzoek waarschijnlijk van invloed geweest. Zowel een laag4 als een hoog lichaamsgewicht15 wordt als risicofactor beschouwd. Aangenomen wordt dat ook erfelijke factoren zoals HLA-status van belang zijn. In een recent onderzoek kon echter geen verband worden aangetoond tussen de HLA-status en de aanwezigheid van retinopathie bij diabetes mellitus type I.12 Zwangerschap lijkt bij een reeds aanwezige retinopathie slechts een tijdelijke verergering te geven. Pre-existente oogafwijkingen zoals myopie en glaucoom blijken een beschermende invloed te hebben.

Metabole instelling

Uit dierexperimenteel, epidemiologisch en klinisch onderzoek is gebleken dat langdurig handhaven van (bijna) normale glucosespiegels in het bloed gepaard gaat met een kleinere kans op het krijgen van (ernstige) micro-angiopathische complicaties in de retina.16-18

Bij een Brussels onderzoek werd in de periode van 1947 tot 1973 het ziektebeloop bij 4400 patiënten met diabetes mellitus prospectief onderzocht. In de groep die slecht ingesteld kon worden, werden een verhoogde prevalentie en incidentie van micro-angiopathische en neuropathische complicaties gevonden.1920 Bij een prospectief onderzoek van Eschwege et al. werden 42 patiënten in twee groepen verdeeld, die met respectievelijk één of meer insuline-injecties per dag werden behandeld. Na gemiddeld drie jaar bleek de jaarlijkse toename van het aantal micro-aneurysmata in de met meer injecties behandelde groep significant lager te zijn dan in de met één injectie per dag behandelde groep.21 In een ander prospectief onderzoek van Holman et al. bij 74 patiënten met diabetes mellitus type I bleek intensivering van de behandeling na twee jaar nog niet te hebben geleid tot een minder snelle progressie van de fundusafwijkingen.22 Bij beide onderzoekingen waren de verschillen in de mate van controle van het glucosegehalte tussen beide groepen echter gering, zodat het onvermogen om met een conventionele behandeling langdurig een (bijna) normoglykemie te handhaven van invloed kan zijn geweest. Met de komst van insuline-infusiepompjes in combinatie met zelfcontrole is dit doel echter beter te bereiken. Inmiddels zijn de voorlopige resultaten bekend van 5 gerandomiseerde onderzoekingen waarbij behandeling met een continu subcutaan insuline-infuus wordt vergeleken met een conventionele insulinebehandeling bij patiënten met een reeds bestaande achtergrondretinopathie.23-29 Bij een aantal patiënten blijkt continue subcutane infusie een tijdelijke verslechtering te veroorzaken, en leidt de behandeling na 2-3 jaar niet tot een significant minder snelle achteruitgang van een reeds bestaande diabetische retinopathie.

Voeding

De laatste jaren is duidelijk geworden dat ook de voeding het beloop van de diabetische retinopathie kan beïnvloeden. In een gerandomiseerd onderzoek bij 96 patiënten met een pas ontdekte diabetes mellitus type II bleek een met linolzuur verrijkt dieet significant minder progressie van retinopathie te geven.30 Mogelijk kan ook gebruik van visoliën een beschermend effect hebben op de ontwikkeling van retinopathie. Harde exsudaten kunnen succesvol worden bestreden met een linolzuurrijke voeding.

Coagulatiemogelijkheden bij diabetische retinopathie

Met de fotocoagulatiebehandeling van patiënten met diabetische retinopathie werd in 1960 begonnen. Een focale coagulatie houdt in het coaguleren van lekkende micro-aneurysmata en capillairen in het centrum van kransen van exsudaten in de retina en het coaguleren van nieuw gevormde vaten (figuur 1). Een tweede vorm van coagulatie is de patrooncoagulatie of panretinale coagulatie (figuur 2). Bij een ernstige ischemie in de periferie van het netvlies met secundaire neovascularisatie is patrooncoagulatie van de periferie van de retina geïndiceerd. Een derde wijze van coaguleren is het leggen van een veld van zeer kleine coagulaten met een diameter van 100 µ, ook weer in een rasterpatroon, de zogenaamde ‘grid’-coagulatie in de macula (figuur 3). Cystoïd macula-oedeem vormt een bedreiging voor de maculafunctie, omdat meestal secundaire degeneratieve afwijkingen van de macula hiervan het gevolg zijn met een irreversibel verlies van het centrale zien: bij dergelijke patiënten wordt met name de grid-methode toegepast. Fotocoagulaties met een diameter van 100 µ kunnen alleen met het gebundelde licht van de argon- of kryptonlaser worden gelegd. Een vierde mogelijkheid van coaguleren is de kleurstoflasercoagulatie, en wel in het spectrale bereik van de laser van de kleur geel bij 577 nanometer. Bij deze golflengte is er een maximale absorptie van hemoglobine en oxyhemoglobine. Hierdoor is het mogelijk met een kleine bundel van 50 µ doorsnede lekkende micro-aneurysmata direct te coaguleren, waarbij de coagulatielittekens zo klein zijn dat het mogelijk is om parafoveaal te coaguleren zonder hinderlijke scotomen naast het fixatiepunt te veroorzaken. Inzicht en ervaring in de interpretatie van het oftalmoscopische en fluorografische aspect van de diabetische retinopathie zijn noodzakelijk om een zinvol therapeutisch fotocoagulatiebeleid op te stellen.

Er werden uitgebreide onderzoekingen naar de verschillende vormen van coagulatie uitgevoerd die tot de volgende conclusies hebben geleid:

– De coagulatiebehandeling is nuttig en nodig.

– De exsudatieve, niet-proliferatieve diabetische retinopathie met micro-aneurysmata, lekkende capillairen en exsudaten moet met focale, op de lekgebieden gerichte coagulatie behandeld worden.

– De proliferatieve diabetische retinopathie moet met patrooncoagulatie behandeld worden.

– De oedemateuze vorm, met name het macula-oedeem, kan met behulp van de grid-methode verbeteren.31

Focale lasercoagulatie bij de niet-proliferatieve vorm met macula-oedeem kan de kans op ernstige visusstoornissen met de helft verminderen.32 Een dergelijk effect is ook bij de behandeling van de proliferatieve retinopathie vastgesteld.33

Nadat zich bij patiënten een proliferatieve diabetische retinopathie heeft ontwikkeld, kunnen ondanks een panretinale fotocoagulatie preretinale bloedingen en een tractie-ablatio retinae aanleiding geven tot een ernstige daling van de gezichtsscherpte. Ook bij bestaande bloedingen in het glasvocht kan behandeling met fotocoagulatie van de nog zichtbare netvliesgedeelten verdere complicaties vaak tot stilstand brengen. Indien dit echter ten gevolge van bloeding of door mediatroebelingen niet mogelijk is, moet een chirurgische behandeling worden overwogen.

Chirurgische behandelingsmogelijkheden voor gevorderde diabetische retinopathie

Een adequate chirurgische behandeling van de complicaties van proliferatieve diabetische retinopathie is eigenlijk pas mogelijk sedert de invoering van de vitrectomie via de pars plana van het corpus ciliare, ruim tien jaar geleden.34 Vóór die tijd werd incidenteel een verbetering bereikt door middel van intrasclerale diathermie of cryotherapie. De afwezigheid van een inwendige controle vormde daarbij echter een groot nadeel en de verbetering bleek vaak van korte duur te zijn. Thans wordt van de effecten van de cryocoagulatie gebruik gemaakt bij de transconjunctivale behandeling van de perifere retina bij glasvochtbloedingen. Door hierbij de behandeling te beperken tot die gebieden waar het coagulatie-effect gedurende de operatie kan worden beoordeeld, wordt de invloed van tractiecomponenten zoveel mogelijk geëlimineerd.35 Bij de pars plana-vitrectomie wordt via enkele openingen in de pars plana van het corpus ciliare een zuigend en snijdend instrument in de glasvochtruimte gebracht, waarmee de inhoud van de glasvochtruimte volledig kan worden verwijderd. De invoering van de insufflatie van een mengsel van lucht en SF₆-gas aan het eind van de ingreep beperkte de gevolgen van de retinabeschadigingen tijdens de operatie, aangezien het netvlies hierdoor tegen de onderlaag werd gedrukt. Om postoperatief bloedingen te voorkomen kan gebruik worden gemaakt van een endolaser, waardoor peroperatief een panretinale coagulatie mogelijk wordt gemaakt.

Toekomstverwachtingen

De incidentie van diabetes mellitus type I lijkt in de ons omringende landen toe te nemen; gegevens over de incidentie in Nederland ontbreken.36 Omdat steeds meer patiënten met nefropathie behandeld worden door dialyse en transplantatie, is het waarschijnlijk dat het aantal patiënten met type I en retinopathie zal toenemen. In hoeverre een verbetering van de metabole instelling zoals die thans mogelijk is, een gunstig effect zal hebben, is nog niet te zeggen. In een 40 jaar durend follow-up-onderzoek in de Joslin-kliniek werd geen verschil in incidentie van proliferatieve retinopathie gevonden tussen patiënten die in 1939 of in 1959 diabetes mellitus hadden gekregen, maar wel in incidentie van nefropathie: de incidentie daarvan nam duidelijk af.37

Met de vergrijzing zal ook het aantal patiënten met diabetes mellitus type II toenemen. Bij deze groep patiënten werd in een onderzoek in de V.S. een daling van de incidentie van retinopathie over een aantal decennia waargenomen.16

Vroege opsporing zal, vooral bij type II, door de huidige mogelijkheden van fotocoagulatie gewenst zijn. Bij de vroege diagnostiek kan gedacht worden aan funduscopie door huisartsen en aan fundusfotografie.3839 Hoewel met fundusfotografie perifere vaatafwijkingen soms moeilijk zijn te ontdekken, lijkt het nuttig voor deze methode een kosteneffectiviteitsanalyse te verrichten. Door vroegtijdige opsporing zal het aantal patiënten dat bekend is wegens een retinopathie toenemen. Er moeten dan wel voldoende mogelijkheden aanwezig zijn om deze patiënten vervolgens te behandelen.