Dames en Heren,
Uitgangspunt bij de behandeling van patiënten met verhoogde bloeddruk is het voorkómen van complicaties zoals cerebrovasculair accident en myocardinfarct. Vooral bij een ernstig verhoogde bloeddruk is snel diagnostisch en therapeutisch ingrijpen gewenst, zodat er geen levenbedreigende situatie ontstaat.
Aan de hand van twee ziektegeschiedenissen willen wij u tonen hoe een extreem verhoogde bloeddruk tot verschillende therapeutische beslissingen kan leiden. Dat behandeling met bloeddrukverlagende middelen ook niet altijd zonder gevaar is, moge uit een derde ziektegeschiedenis blijken.
Patiënt A, een 41-jarige vrouw, werd met spoed door de huisarts naar het ziekenhuis verwezen wegens sufheid en hoofdpijn bij een bloeddruk van 280180 mmHg. Zij was sedert twee maanden vermoeid en erg onrustig, ook 's nachts. In de laatste twee weken voor opneming had zij veel geplast en was zij 5 kg afgevallen. Ook was zij slechter gaan zien. Uit de anamnese bleek dat patiënte op 23-jarige leeftijd zwangerschapsvergiftiging had…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, augustus 1989,
In hun klinische les bespreken collegae Dees et al. enkele belangwekkende en leerzame aspecten van behandeling van hypertensie (1989;1625-7). Het komt mij echter voor dat door de wel zeer summiere discussie de boodschap ten aanzien van het algemeen te voeren beleid wat onduidelijk overkomt, zodat ik graag wat aanvullend commentaar geef.
Hoewel veel artsen tegenwoordig een geconstateerde extreem verhoogde bloeddruk, zoals bij patiënten A en B, terstond met intraveneuze therapie trachten te verlagen, is daar vrijwel nooit noodzaak toe (zelfs als hypertensie maligne is) en is beleid als bij patiënt B op zijn plaats. Patiënte A had bovendien hypertensieve encefalopathie, hetgeen tegenwoordig nog veel zeldzamer is dan maligne hypertensie. Dat dit tot blijvende blindheid kan leiden, was mij niet bekend. Een te snelle daling is ook niet zonder risico en met therapie per os (bijv. een converting enzyme-blokker) kan een zelfde resultaat bereikt worden.
Patiënt B is een extreem voorbeeld van het bekende verschijnsel dat iedere bloeddruk daalt tijdens de ziekenhuisopname. Uit de ziektegeschiedenis van patiënt C blijkt dat patiënten met langdurige hypertensie kandidaat zijn voor een cerebrale trombose. Deze kan geprovoceerd worden door een te lage bloeddruk, maar de oorzaak ligt in de – door langdurige hypertensie geïnduceerde – vaatsclerose. Dat het incident bij patiënt C door onoordeelkundige behandeling is veroorzaakt, wordt allerminst duidelijk gemaakt. Wat had de behandelend arts (behalve jaren eerder behandelen, als hij dat toen al wist) anders moeten doen? Bij elke niet-klinische behandeling dreigt het gevaar van niet gecontroleerde bloeddrukdaling, zeker bij gebruik van een converting enzym-blokker, ook na 5 mg enalapril.
De schrijvers wijzen terecht op het gevaar van overbehandeling. Toch valt het aantal patiënten met hypertensie die hiervan fatale gevolgen ondervonden, in het niet bij degenen die de afgelopen jaren door onvoldoende behandeling overleden. Het tij is ongetwijfeld aan het keren, maar ik zou willen waarschuwen voor de conclusie: ‘bij hypertensie liever te weinig dan te veel’.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1989,
In zijn commentaar op ons artikel stelt collega Dorhout Mees dat onze boodschap te onduidelijk is. Een klinische les behoort echter beknopt te zijn en het is niet mogelijk om daarin uitvoerig in te gaan op algemene beleidslijnen. Het belangrijkste dat wij hebben willen aangeven, is dat de beslissing om een patiënt met ogenschijnlijk ernstige hypertensie wel of niet te behandelen niet alleen van de hoogte van de bloeddruk mag afhangen. Wij hebben er bewust van afgezien om een voorkeur uit te spreken voor de aard van de therapie.
Hoewel wij het met Dorhout Mees eens zijn dat een te snelle daling van de bloeddruk bij patiënten met maligne hypertensie niet zonder risico is, verschillen wij met hem van mening dat therapie per os gelijkwaardig is aan intraveneuze therapie. Wat de behandelend arts van patiënt C had moeten doen, lijkt ons duidelijk; namelijk niet de behandeling beginnen met enalapril in de veel te hoge dosis van 20 mg en bij het optreden van klachten pas nagaan of medicamenteuze therapie werkelijk wel geïndiceerd was alvorens op een ander middel over te gaan.
Natuurlijk zijn ook ons de positieve effecten van bloeddrukverlaging duidelijk, maar (en daar ging het ons om) men moet verder kijken dan de bloeddruk hoog is. Helaas worden wij nog te vaak geconfronteerd met patiënten bij wie dat niet gebeurd is.