De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen

Amsterdam, juli 1989,

In het artikel van Taminiau et al. wordt een heldere en praktisch bruikbare uiteenzetting gegeven van de aanpak van dit vaak voorkomende probleem (1989;964-7). Opvallend is echter een inconsistentie in het voorgestelde beleid gedurende de realimentatiefase, die mijns inziens in de praktijk tot problemen zal kunnen leiden.

De auteurs wijken met hun voorstel wat betreft de herinvoering van de normale voeding bewust af van de WHO-adviezen en stellen een beleid voor, waarbij in drie dagen de oude situatie weer wordt bereikt. Verder adviseren zij voor oudere kinderen een beperking van het melkgebruik. Beide adviezen zijn kennelijk, althans ten dele, gebaseerd op het feit dat zich bij een acute gastro-enteritis soms een tijdelijke lactose-intolerantie voordoet. Niettemin wordt terecht aangegeven dat deze complicatie tegenwoordig zelden van klinisch belang is.1 Daarom is het des te opvallender dat bij de ‘aanbevolen voedingsmiddelen’ in tabel 4 onder meer ‘ongezoet appelsap’ wordt opgevoerd.

Appelsap, zoals ook perensap, bevat meer fructose (plm. 60 g/l) dan glucose (plm. 20 g/l). De intestinale absorptiecapaciteit voor vrij fructose is bij de meeste mensen gering, tenzij gecombineerd met glucose (saccharose wordt dan ook onder vrijwel alle omstandigheden volledig geabsorbeerd).2 Bij kinderen kan een beker appelsap al een aanzienlijke stijging van de waterstofexcretie in de uitademingslucht geven, als uiting van onvolledige absorptie van fructose.3 Chronische diarree bij overigens gezonde kinderen (‘peuterdiarree’) blijkt dan ook vaak samen te hangen met de consumptie van appelsap.34

Is het dus verstandig om het gebruik van appelsap door gezonde, jonge kinderen te beperken, dit geldt a fortiori voor kinderen met een acute gastro-enteritis. Appelsap hoort dan ook in de bedoelde tabel niet thuis. Overigens is uit het bovenstaande af te leiden dat ‘appelsapdiarree’ zou kunnen worden uitgebannen door appelsap juist wel met glucose te zoeten, en wel met ongeveer 40 g/l.3

Lokeren (België), mei 1989,

In het artikel van Taminiau et al. staan in tabel 4 (aanbevolen voedingsmiddelen voor kinderen met acute gastro-enteritis) ongezoet appelsap en geraspte appel (1989;964-7). Verschillende onderzoekers, o.a. Kneepkens, wijzen echter op het feit dat appels en appelsap gisting en diarree kunnen veroorzaken bij kinderen.1 Appelsap lijkt dus geen geschikte drank voor jonge kinderen, zeker niet als zij acute gastro-enteritis hebben.

Amsterdam, juli 1989,

In Nederland is rotavirus de meest voorkomende verwekker van acute gastro-enteritis bij kinderen. Een rotavirus-infectie veroorzaakt koolhydraat-malabsorptie met aantoonbare koolhydraten, ook fructose, in de ontlasting. Een osmotische diarree is dan ook een bestanddeel van de diarree bij acute gastro-enteritis door rotavirus.1 Kiest men voor symptoombestrijding, dan zou koolhydraatbeperking een vermindering van diarree kunnen geven.

De kans op uitdroging is het enige risico, dat het kind met een acute gastro-enteritis loopt. De verliezen van water en zout met de lozingen van waterdunne diarree kunnen worden opgevangen met een orale rehydratie-oplossing (ORS). Het resultaat van ORS met suiker 40 g/l vergeleken met glucose 20 g/l is identiek ook voor rotavirusinfecties.2 Het gewoon doorvoeden tijdens een onderhoudsbehandeling met ORS van waterdunne diarree of onmiddellijk na rehydratie geeft misschien iets frequentere lozing van faeces, maar het beloop van een acute gastro-enteritis is niet verschillend van een beleid met een gefaseerde reïntroductie van voeding.34

Blijkbaar is de osmotische diarree door koolhydraat-malabsorptie bij een gastro-enteritis door rotavirus niet van praktisch belang. Het is dan ook onwaarschijnlijk, dat appelsap in een gevarieerd vocht-voedingsbeleid tijdens een acute gastro-enteritis door rotavirus een waarneembare osmotische diarree geeft. Fructose kan dan met andere voedingssuikers, ook door ORS, opgenomen worden door het darmslijmvlies. Overigens varieert het fructosegehalte in ongezoete appelsappen (Hero: fructose 3 g, glucose 7 g, suiker 2 g per 100 ml, AH: fructose 6 g, glucose 2 g, suiker 2 g per 100 ml).5

Hetzelfde geldt voor lactose, een lactose-malabsorptie komt in een hoog percentage van de rotavirusinfectie voor, klinische intolerantie voor lactose is zeldzaam.6 In Nederland wordt door huisartsen en kinderartsen nog veelvuldig een dieet tijdens een acute gastro-enteritis voorgeschreven met het doel het symptoom diarree te behandelen.

Om geleidelijk van een dieet naar een beleid van normale voeding tijdens een acute gastro-enteritis te komen, is het gebruikelijke dieetadvies vereenvoudigd, en de duur bekort tot 2 dagen. Wil men een dieet geven, dan moet de aanbeveling ook gevarieerd gebruikt worden, d.w.z. ook dranken en melkprodukten met een beperking in lactose.

In Nederland is het gemiddelde kind van een normaal gewicht en geeft een dieet van 2 dagen geen risico voor het ontstaan van ondervoeding. Het is belangrijk, dat na 2 dagen een normaal dieet gegeven wordt, omdat anders chronische diarree kan ontstaan. Door behandeling van het symptoom, in feite een of andere vorm van dieet, meestal vetarme voeding en veel koolhydraatrijke dranken, houdt het kind een normale calorie-inname en een normaal gewicht, maar ook chronische diarree. Normalisering van het dieet en stoppen van o.a. appelsap doen de diarree in enkele dagen verdwijnen.

Hardenberg, juni 1989,

Met bijzondere belangstelling heb ik het artikel van Taminiau et al. gelezen (1989;964-7). Acute gastro-enteritis bij kinderen wordt in Nederland soms nog steeds op de meest merkwaardige manieren behandeld en het is de hoogste tijd om wat richtlijnen te geven.

Jammer vind ik dat nieuwe vormen van ORS (bijv. rijst-ORS, waarbij glucose vervangen is door rijstepoeder als koolhydraatbron en waarbij bij sommige studies een bekorting van 30% van de duur van de diarree en 50% van de hoeveelheid ontlasting tijdens de diarree is aangetoond, geheel niet worden genoemd.1-3 Hoewel, zoals het artikel ook stelt, de voedingstoestand van de meeste kinderen in Nederland goed is, geldt dit niet voor alle kinderen en deze kunnen baat hebben bij nieuwe vormen van ORS.

Er wordt gesteld dat ORS de diarree kan doen afnemen. Hierbij wordt niet naar literatuur verwezen. Er is mij wel literatuur bekend, waarbij de ORS zowel het volume, de frequentie en de duur van de diarree niet doet afnemen.4-6 Het is van belang dit de ouders van het kind te melden.

Bij de beoordeling van de hydratietoestand worden (uit didactische overwegingen?) slechts normale hydratie en dehydratie genoemd. De WHO onderscheidt lichte (≤ 5% van het lichaamsgewicht), matige (6-9%) en ernstige dehydratie (≥ 10%).7

In het Nederlandse ziekenhuis is het continu met een lepel aanbieden van ORS door de moeder nauwelijks mogelijk, omdat de opname-indicatie veel vaker door een gedecompenseerde situatie thuis wordt gevormd dan door matige of ernstige uitdroging. Ook verpleegkundigen zullen hier, gezien de schaarste aan personeel, nauwelijks toe komen. Een druppelsonde is een alternatief, ook om het kind rust te geven. Hoe dit in de situatie thuis is, kan ik als kinderarts onvoldoende beoordelen.

Als detail wilde ik nog vermelden dat één van de kritieken op het gerefereerde artikel van Hendrickse et al. juist is, dat de hoeveelheid diarree niet gemeten is.8

Overigens hoop ik dat men in den lande met de gegevens van dit artikel ‘aan de slag gaat’ om de behandeling van diarree bij kinderen te verbeteren.9

Amsterdam, juli 1989,

Rijstebloem 40 g/l in ORS in plaats van glucose 20 g/l heeft als voordeel, dat het in ontwikkelingslanden goedkoop is en een ORS met een hogere voedingswaarde levert. De vermindering van de diarree is overigens marginaal en berust meer op een waarneming dan een feitelijke meting.1 In het Emma Kinderziekenhuis hebben wij de rijst-ORS geprobeerd; dit werd door zuigelingen pertinent geweigerd. Dat kinderen in de ontwikkelingslanden rijstebloem-ORS gemakkelijker accepteren, komt door hun reeds bestaande gewenning aan rijst.

ORS kan de diarree doen afnemen, gelijk houden en doen toenemen. Bij cholera neemt de diarree het duidelijkst af, bij een ernstige rotavirusinfectie is de kans op een bedreigende toename van de diarree het grootst, meestal verandert de diarree niet door ORS.2 De tabel met percentages dehydratie is uiteindelijk niet gekozen, omdat het beleid niet op de mate van dehydratie wordt afgestemd. Iedere dehydratie kan oraal gerehydreerd worden, tenzij de verliezen zo groot zijn, dat het kind te moe wordt van het drinken. Een gedehydreerd kind wordt in de ontwikkelingslanden met een lepel en vervolgens met fles of beker gerehydreerd. Een druppelsonde moet vermeden worden om de moeder of verpleging te leren omgaan met acute gastro-enteritis en rehydratie.

In de Editorial van het betreffende tijdschrift over de werking van loperamide tijdens acute gastro-enteritis bij kinderen wordt inderdaad als kritiek geuit, dat de enige grootheid die in het onderzoek gemeten had moeten worden, namelijk vermindering van de hoeveelheid diarree buiten de resultaten is gevallen.3