Dames en Heren,
Het vaststellen van de oorzaak van osteolytische haarden in het skelet kan buitengewoon moeilijk zijn. Vaak bestaat er een indicatie om een gericht biopt te nemen. Dat het ook dan nog moeilijk kan zijn om de juiste diagnose te stellen, leert ons de volgende ziektegeschiedenis.
Een 34-jarige man, afkomstig uit India, woont sinds 1977 in Nederland. Eenmaal, namelijk begin 1984, is hij op vakantie geweest in India. Patiënt was gezond tot hij in juli 1984 begon te klagen over een zeurende pijn laag in de rug. Bovendien klaagde hij over moeheid, gewichtsverlies (ca. 6 kg) bij een goede eetlust, een koortsig gevoel 's avonds en nu en dan nachtzweten.
Bij neurologisch onderzoek elders werd in oktober 1986 een geringe lumbale radiculopathie ter hoogte van L.4-L.5 vastgesteld. Röntgenonderzoek van de lumbale wervels en caudografie met onderzoek van liquor cerebrospinalis toonden geen afwijkingen aan. In verband met toename van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Gouda, mei 1989,
Naar aanleiding van de klinische les van de collegae Brakenhoff, Bakker, De Wit en Veenhof (1989;377-81), opperde De Haas (1989;1094) dat het verrichten van een Mantoux-test met bovine tuberculine de diagnose tuberculose wellicht eerder zou hebben doen stellen. Ik ben het daarmee eens: Alhoewel niet geheel specifiek voor de verschillende typen mycobacterie – er is veel ‘kruisreactie’ – kunnen Mantoux-tests met sensitine van zowel typische als atypische mycobacteriën infectie met de betreffende bacterie meer of minder doen vermoeden.1
De auteurs stellen terecht dat in de literatuur Mycobacterium tuberculosis en Mycobacterium bovis tot de humane worden gerekend en de andere als atypische worden beschouwd (M. leprae is een type apart). Hoe relatief dit onderscheid is, niet alleen ten aanzien van de species, doch ook ten aanzien van de leeftijdsfase, toont de tabel ontleend aan een voordracht bij het afscheid van dr.W.van Zeben.2
Bij onvoldoende aanleg en rijping van het immuunapparaat en bij beschadiging daarvan (cytostatica, HIV-infectie) gedragen de atypische mycobacteriën zich met recht voor de mens opportunistisch: ze worden in de literatuur ook zo genoemd. De boodschap van de auteurs bedacht te blijven op infectie met de mycobacterie is geldig zowel voor de typische en de atypische, als voor jong en oud.
Vaandrager GJ, Venema PL, Koch JDC. Het niet op tuberculose berustende ziektebeeld van lymphadenitis bij kinderen veroorzaakt door atypische mycobacteriën. Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124: 1773-80.
Vaandrager GJ. Tuberculose en mycobacterie, van typisch naar atypisch. Tijdschr Kindergeneeskd 1980; 48: 122-31.
(Geen onderwerp)
Haamstede, februari 1989,
De klinische les van de collegae Brakenhoff, Bakker, De Wit en Veenhof (1989;377-81) brengt mij uit mijn vroegere praktijk als kinderarts te Goes een patiëntje in herinnering bij wie de diagnose atypische tuberculose eveneens moeilijkheden gaf. Het betrof een peuter uit een plattelandsgezin die met een onduidelijke longafwijking onder behandeling kwam. Nader onderzoek leverde een zwak positieve reactie volgens Mantoux op (< 10 mm). Ik had in die tijd regelmatig contact met de diergeneeskundige dienst in mijn werkgebied. Zo kwam ik er achter dat in het gebied waar patiëntjes ouderlijk huis stond (Noord-Beveland) onder kippen veel tuberculose voorkwam.1 Dit bracht mij ertoe patiëntje te testen met aviaire tuberculine. Het resultaat was sterk positief (> 20 mm). Uit de nuchtere maaginhoud van patiëntje werden aviaire tuberkelbacillen geïsoleerd. Patiëntje herstelde voorspoedig.
Deze ervaring heeft mij geleerd bij een zwak positieve tuberculinereactie volgens Mantoux altijd de mogelijkheid te overwegen van een infectie met andere dan humane tuberkelbacillen en een dienovereenkomstige tuberculinetest te verrichten. In de door Brakenhoff et al. beschreven patiënt bestond ook een zwak positieve Mantoux-reactie (7 mm). Het verrichten van een Mantoux-test met bovine tuberculine zou wellicht de diagnose eerder hebben doen stellen.
Robijns KG. Het voorkomen van aviaire tuberculose in Zeeland en de invloed hiervan op de rundertuberculose bestrijding. Utrecht, 1960. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1989,
Met belangstelling lazen wij de ziektegeschiedenis van de jonge patiënt van collega De Haas. Het betrof hierbij echter een infectie met een atypische mycobacterium. Bij onze patiënt bestond een infectie met Mycobacterium bovis. In de literatuur wordt humane tuberculose beschouwd als een infectie veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis of Mycobacterium bovis.1 De andere worden als atypische mycobacteria beschouwd.
Voor wat betreft de bovine tuberculinetest menen wij dat ook bij een positieve test bij iemand uit een endemisch gebied (India) géén definitieve diagnose gesteld had kunnen worden. De diagnose tuberculose hebben wij steeds overwogen en was onder andere reeds gesuggereerd door de afdeling radiodiagnostiek op grond van de allereerste CT-scan van de wervelkolom. Omdat een definitief bewijs (in de vorm van zuurvaste staven of positieve kweken) ontbrak en patiënt niet ernstig ziek was, hebben wij afgezien van een directe behandeling met tuberculostatica.
Prez RM des, Goodwin Jr RA. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell, Douglas, Bennett, eds. Principles and practice of infectious diseases.Chichester: John Wiley & Sons, 1383-406.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1989,
Naar aanleiding van de leerzame klinische les van de collegae Brakenhoff, Bakker, De Wit en Veenhof (1989;377-81), willen wij gaarne onze ervaringen met een soortgelijke ziektegeschiedenis vermelden.
Een 59-jarige man werd op verzoek van de huisarts met spoed op de afdeling Neurologie opgenomen in verband met hevige pijn in het linker been. De pijn straalde uit vanaf de linker bil en heup naar de voorzijde van het linker bovenbeen tot net onder de knie. Daarbij zou patiënt sinds twee dagen niet meer hebben geplast. Patiënt had reeds een half jaar afwisselend pijn in het linker en in het rechter been, zonder rugpijn, waardoor hij fysiotherapeutisch werd behandeld. De voorgeschiedenis was verder blanco. Bij neurologisch onderzoek werd een magere, bleke man gezien. De kracht in de linker M. quadriceps was verminderd; de sensibiliteit was geheel intact, ook in het rijbroekgebied. De kniepeesreflex was links verlaagd. De omgekeerde proef van Lasègue was links positief. Bij catheterisatie bleek urineretentie te bestaan (750 ml). Bij rectaal toucher werd een matig vergrote, vast elastische prostaat gevoeld. Het laboratoriumonderzoek toonde een BSE van 53 mm.
In verband met het vermoeden van compressie van de wortel L.4 werd caudografie verricht, waarbij een totale stop op het niveau L.3-L.4 werd gezien. Aanvullende computertomografie liet osteolytische veranderingen van de corpora L.3 en L.4 zien met destructie van de sluitplaten en compressie van de cauda equina. Differentiaaldiagnostisch werd aan metastasen van een prostaatcarcinoom gedacht, en bestraling werd overwogen.
Op advies van de neuroradioloog werd magnetisch resonantie-onderzoek (MRI) van de lumbale wervelkolom verricht, waarbij een spondylodiscitis met abcedering in de M. psoas rechts zichtbaar werd (figuur). Drainage van het abces leverde materiaal op waarin zuurvaste staven werden aangetroffen. Behandeling met tuberculostatica werd ingezet. Na de operatie kwam de mictie spontaan op gang. Bij navraag bleek patiënt een jaar tevoren 1 week produktief gehoest te hebben.
Ook deze ziektegeschiedenis toont aan dat osteolytische haarden niet altijd metastasen zijn, en dat anno 1989 in Nederland een spondylitis tuberculosa nog altijd thuishoort in de differentiaaldiagnose. MRI kan ook hier een belangrijk aandeel in de diagnostiek leveren.1
Roos A de, Persijn van Meerten EL van, Bloem JL, Bluemm RG. MRI of tuberculous spondylitis. AJR 1986; 146: 79-82.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1989,
Ook de ziektegeschiedenis van de patiënt van collega Scheltens et al. hebben wij met belangstelling gelezen. Wij onderstrepen het feit dat ook anno 1989 zeker gedacht moet worden aan spondylitis tuberculosa.
Nogmaals willen wij benadrukken dat bij onze patiënt in de eerste twee wervelbiopten géén zuurvaste staven werden gezien en de kweken negatief waren. Pas bij de derde biopsie werd bij de kweek Mycobacterium bovis geïsoleerd. Bij onze patiënt was op grond van de röntgenfoto's en de CT-scan van de wervelkolom en het sacrum in de differentiaaldiagnose reeds in een vroeg stadium ook aan de mogelijkheid van een tuberculeuze osteomyelitis, gedacht.
Tenslotte willen wij hierbij nog een kleine correctie geven. In figuur 2 van ons artikel is de pijl niet goed geplaatst: de ingezakte wervel is enkele wervels hoger te zien.