Dames en Heren,
Het ziektebeeld dat ik vandaag met u wil bespreken, krijgt betrekkelijk weinig aandacht; ik doel hier op chronische volvulus van de maag. Het gaat bij deze aandoening niet altijd om een volvulus in de strikte betekenis van het woord – volvulus impliceert immers dat er naast draaiing tegelijkertijd obstructie plaatsvindt – maar het gaat om een torsie van de maag. De uitdrukking volvulus van de maag is echter zo ingeburgerd, dat wij er goed aan doen die te blijven gebruiken.
Onder normale omstandigheden ligt de maag verankerd in het ligamentum hepatogastricum, het ligamentum gastrocolicum en het ligamentum gastrosplenicum. Bovendien zijn de oesofagocardiale overgang ter hoogte van het diafragma, het verticale deel van het duodenum alsmede de A.gastrica sinistra, daar waar hij ontspringt uit de truncus coeliacus, duidelijk aanwijsbare fixatiepunten. Een maag kan dan ook slechts in beperkte mate draaien en wordt hij verplaatst, bijvoorbeeld tijdens een laparotomie…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, mei 1989,
In de klinische les van Van Vroonhoven wordt, wellicht om didactische redenen, een rigide onderscheid tussen chronische en acute maagvolvulus gemaakt (1989;273-5). Maagvolvulus is echter een dynamisch fenomeen, waarbij een chronische maagvolvulus in een acute vorm kan overgaan; in veel gevallen van acute maagvolvulus is op grond van de anamnese een pre-existente chronische maagvolvulus te reconstrueren.1 Vroege radiodiagnostiek is daarom gewenst, te meer daar – zoals Van Vroonhoven aantoont – de klinische diagnose moeilijk te stellen is.
Als aanleiding voor de symptomen c.q. de rotatie van de maag wordt in de literatuur sinds 1952 de volle, postprandiale maag genoemd,2 en volvulussymptomen zouden zich bij veel patiënten dan ook in aansluiting op een zware maaltijd manifesteren.2 In het geval van mesenterio-axiale volvulus wordt de verklaring hiervoor gezocht in het feit, dat door uitzakken van de ‘maagbodem’ cardia en pylorus dichter bij elkaar komen en de draaibeweging hiermee op gang zou worden gebracht.3 Wij konden dit verschijnsel ook in onze eigen groep (13 gevallen van maagvolvulus) in 2 gevallen tijdens doorlichting waarnemen, en wel in de staande houding van de patiënt kort na ingestie van de bariumpap. Tijdens een radiologisch maagonderzoek namelijk kan de postprandiale situatie door belasting van de maag met bariumpap worden nagebootst; in één van de twee genoemde gevallen werd aanvankelijk bij horizontale tafelstand een volstrekt normale maagligging opgemerkt.
Ook aërofagie, met distensie van de maag als gevolg, wordt in de literatuur als aanleiding voor de symptomen genoemd. In overeenstemming hiermee zagen wij in enkele gevallen een accentuering van organo-axiale volvulus optreden, wanneer de maag in de ‘dubbelcontrastfase’ van het radiologisch maagonderzoek sterk met lucht werd gedistendeerd. Een en ander lijkt in tegenspraak met de uitspraak van Van Vroonhoven, dat door luchtinsufflatie bij gastroscopie een detorsie van de maag kan optreden, met als gevolg dat de diagnose dan gemist zou worden. Toch kunnen deze schijnbaar paradoxale bevindingen onzes inziens theoretisch met elkaar in overeenstemming worden gebracht: de mesenterio-axiale volvulus wordt gediagnostiseerd, wanneer de maag met bariumpap wordt belast, zodat de draaibeweging hiermee geprovoceerd kan worden; toediening van lucht daarentegen kan in dergelijke gevallen een detorsie teweegbrengen, aangezien cardia en pylorus dan weer van elkaar af komen te liggen. De organo-axiale volvulus evenwel, waarbij de maag om zijn lengte-as meest ventraal naar boven omklapt, wordt juist wel door distensie met lucht opgeroepen. Beide door Van Vroonhoven besproken patiënten hebben een volvulus van de maag van het organo-axiale type; bij patiënt A werd dan ook mede door gastroscopie de diagnose gesteld. En ook bij de ‘identieke’ patiënt B zou – ware hier gastroscopie toegepast – de diagnose ook door de scopist zeker gesteld zijn.
Samenvattend: maagvolvulus kan ook röntgenologisch worden gemist indien niet zowel een goede distensie met lucht als een goede belasting met bariumpap in staande houding (in de tweede fase van het onderzoek) wordt bewerkstelligd.
Menuck L. Plain film findings of gastric volvulus herniating into the chest. Am J Roentgenol 1976; 126: 1169-74.
Dalgaard JB. Volvulus of the stomach. Acta Chir Scand 1952; 103: 131-53.
Wastell C, Ellis H. Volvulus of the stomach. Br J Surg 1971; 58: 557-62.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1989,
Met instemming heb ik de uitstekende klinische les van Van Vroonhoven gelezen (1989;273-5). Hij maakt duidelijk dat de chronische intermitterende volvulus, röntgenologisch ook wel cascadeligging genoemd, een veronachtzaamde diagnose is. Klachten in de bovenbuik worden er nogal eens door veroorzaakt.
Als röntgenoloog, die weet dat hij niet alles ziet, doet het je goed te lezen dat een collega-chirurg begrijpt dat ook de collegae-scopisten niet alles waarnemen. Dat geldt niet alleen voor liggingsafwijkingen, maar ook voor submukeuze pathologie: leiomyomen, beginnende linitis plastica.
De therapie is overigens soms nog eenvoudiger dan de schrijver aangeeft. Vijf- tot tienmaal diep bukken kan tot weer normale ligging van de maag leiden, zoals uit de foto's blijkt.