Antithrombotica

Amsterdam, januari 1989,

Bij de overzichtelijke samenvatting over antithrombotica van collega Broekmans et al. dienen enige kanttekeningen te worden geplaatst (1988;2396-400).

In de eerste plaats postuleren de auteurs, dat de antitrombotische werking van acetylsalicylzuur ‘bescheiden’ is in vergelijking met goed ingestelde orale antistolling. Het begrip ‘antitrombotische werking’ wordt niet nader omschreven, laat staan dat er wordt verwezen naar vergelijkend klinisch onderzoek, zo dit al bestaat, naar deze ‘werking’ van beide medicamenten.

Vervolgens beperken Broekmans et al. de indicatie voor trombocytenaggregatieremmers tot transient ischaemic attacks (TIA's). Enerzijds noemt hij in tabel 2 (indicaties voor behandeling met cumarinederivaten) enige cardiologische ‘indicaties’ (cardioversie, boezemfibrilleren bij groot linker atrium, linker kamer-aneurysma en cardiomyopathie) zonder dat daar prospectief gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek aan ten grondslag ligt. Anderzijds verzuimt hij bij de indicatie voor trombocytenaggregatieremmers een aantal belangrijke hartaandoeningen te noemen, waar een indicatie voor trombocytenaggregatieremmers langs strikt wetenschappelijke weg is hard gemaakt. Patiënten met onstabiele angina pectoris moeten acuut en op langere termijn met acetylsalicylzuur behandeld worden om het risico van dood en infarct te halveren.1-3 Na bypass-chirurgie blijven de ingeplante veneuze grafts beter open met acute en chronische behandeling met acetylsalicylzuur.4-6 Tenslotte verkleint dit middel in combinatie met dipyridamol de kans op acute complicaties bij percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA of Dotterprocedure).7 In de laatste zin van zijn bijdrage vermeldt Broekmans c.s. dat bij het vermoeden van acuut hartinfarct het toedienen van acetylsalicylzuur het sterfterisico verkleint, zeker in combinatie met streptokinase.8 Hiermee geeft hij aan ook de meest recente literatuur op dit gebied te kennen.

Het is daarom onduidelijk waarom hij de hierboven aangehaalde onderzoeken niet vermeldt bij de indicaties voor trombocytenaggregatieremmers. Zeker niet, omdat de genoemde ziektebeelden zeldzaam zouden zijn: onstabiele angina pectoris behoort tot de meest voorkomende aandoeningen op menige hartbewakingseenheid. Tevens worden er in Nederland jaarlijks 7.000 coronary bypass-operaties en 5.000 coronaire angioplastieken uitgevoerd.

Leiden, januari 1989,

Wij zijn collega Verheugt dankbaar voor zijn reactie. De voornaamste reden dat wij ten aanzien van acetylsalicylzuur de indicaties minder expliciet hebben aangegeven dan ten aanzien van orale anticoagulatie, is dat hieromtrent tot op heden in Nederland geen algemeen aanvaarde richtlijnen zijn geformuleerd. Wij blijven er echter bij dat de therapeutische resultaten verkregen met acetylsalicylzuur relatief bescheiden zijn en alleen gelden voor atherotrombotische aandoeningen. De cardiologische indicaties blijken uit door ons vermeld onderzoek.1

Onzes inziens is adequaat toegepaste (orale) anticoagulatie 2-3 maal zo effectief. Dit valt af te leiden uit onderzoek verricht in eigen land (voor cumarine) en in Engeland (voor heparine). Het meest overtuigend zijn de resultaten van het in samenwerking met Nederlandse trombosediensten verrichte 60+-onderzoek gedaan bij oudere patiënten die een transmuraal infarct hadden doorgemaakt.2 Maar ook de resultaten van een retrospectief onderzoek verricht onder auspiciën van het interuniversitair cardiologisch instituut bij patiënten met een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) liegen er niet om.34 Twee Engelse studies suggereren dat heparine bij patiënten met onstabiele angina pectoris wel eens aanzienlijk effectiever zou kunnen zijn dan acetylsalicylzuur.56 Met spanning wachten wij daarom op de resultaten van een desbetreffend thans gaand onderzoek.7

Tenslotte nog dit: het door Verheugt genoemde effect van acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol betekent geenszins dat toevoeging van dipyridamol zinvol is, een feit dat de auteurs expliciet vermelden.8