Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; herpes zoster

Amsterdam, juli 1988,

In hun artikel geven collegae Bergink en Gill een overzicht van de ziektebeelden die kunnen ontstaan door reactivatie van het varicella zoster-virus (1988;1235-7). Terecht wijzen zij op enkele potentieel ernstige complicaties, die op kunnen treden indien de nervus ophthalmicus is aangedaan. De oogarts beschouwt deze aandoening dan ook niet als een kleine kwaal en zal iedere patiënt met herpes zoster-ophthalmicus met argusogen bekijken.

De aandoeningen van het hoornvlies gaan gepaard met een vermindering van de sensibiliteit en worden behandeld met aciclovir oogzalf en occlusieverband. Het is belangrijk om de patiënt te wijzen op de consequenties van een gevoeligheidsdaling van het hoornvlies. Uveitis anterior en neuritis optica worden meestal pas in een laat stadium herkend. Het voorschrijven van aciclovir door de huisarts volstaat niet indien er onzekerheid bestaat over aantasting van het oog. Een snelle verwijzing naar een oogarts is in deze situatie aangewezen. Frequente controle van de patiënt is noodzakelijk, omdat oogheelkundige afwijkingen zich in een snel tempo kunnen ontwikkelen.

Met nadruk moet erop gewezen worden dat het nieuwe geneesmiddel aciclovir slechts in beperkte mate in staat is oogheelkundige complicaties te voorkomen.1 Factoren die het resultaat van orale behandeling met aciclovir negatief kunnen beïnvloeden, zijn o.a. onderzoek van een patiënt in een laat stadium van het ziektebeeld, de moeilijke, onzekere opname van aciclovir uit het maag-darmkanaal en de betrekkelijk geringe gevoeligheid van het varicella zoster-virus voor dit middel. Bij een ernstige bedreiging van de functie van het oog moet intraveneuze behandeling met aciclovir overwogen worden.

Rotterdam, juli 1988,

In hun artikel geven Bergink en Gill een overzicht van de therapeutische mogelijkheden bij herpes zoster (1988;1235-7). Enige opmerkingen en aanvullingen zijn hier op hun plaats.

Het lokaal infiltreren met bijvoorbeeld lidocaïne in de acute fase van de herpes zoster heeft nauwelijks zin, omdat het grootste deel van de pijn wordt veroorzaakt door zwelling van het dorsale ganglion, dus meer centraal. Voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie zijn zeer vele middelen toegepast, zonder dat een gunstig effect ervan bewezen kon worden. In de reeks van medicamenten die in deze zinsnede worden genoemd, komen onder andere antidepressiva en neuroleptica voor. Inderdaad is het effect van deze middelen, indien afzonderlijk toegepast, zeer gering. De combinatie echter van bepaalde antidepressiva en neuroleptica heeft in vele gevallen een goed effect en wordt al jaren met succes voorgeschreven.

Wat betreft de door de anesthesist gepropageerde vroege zenuwblokkade ter voorkoming van postherpetische neuralgie, moet worden gesteld dat het hier geen zenuwblokkade betreft doch een peridurale injectie met een corticosteroïd-depotpreparaat waardoor de zwelling in het dorsale ganglion kan afnemen. Onder andere uit eigen ervaring bij ruim 700 patiënten die sinds 1982 in verband met herpes zoster zijn behandeld, is gebleken dat in vrijwel alle gevallen een dergelijke injectie postherpetische neuralgie kan voorkomen. Een voorwaarde is echter dat deze injectie binnen ca. 3 weken na het ontstaan van de erupties wordt gegeven. Bij herpes zoster in het gebied van de N. trigeminus is een postherpetische neuralgie bijna altijd te voorkomen door een injectie van het ganglion van Gasseri tot zelfs 3 maanden na het ontstaan van de klachten. Indien een postherpetische neuralgie al aanwezig is, wordt door ons toch nog periduraal of in het ganglion van Gasseri een corticosteroïd geïnjecteerd, doch het effect ervan is minder naarmate de klachten langer bestaan.

Indien postherpetische neuralgie niet gunstig reageert op de hiergenoemde behandelingsmethode wordt vaak een zeer goed effect bereikt door middel van transcutane zenuwstimulatie (TENS). Het resultaat van deze therapie is echter sterk afhankelijk van de juiste plaatsing van de elektroden en een optimale instelling van de zenuwstimulator. Tenslotte moet worden opgemerkt dat informatie aan de patiënt dat de klachten bijna nooit langer dan 2 jaar duren door deze nauwelijks in dank zal worden afgenomen, daar iedere dag dat de postherpetische pijn aanwezig is een (onnodige) lijdensweg kan zijn.

Leiden, augustus 1988,

De aantasting van de N. ophthalmicus door herpes zoster is door ons als een ernstige complicatie beschreven. Omdat iedere huisarts zich bewust zal zijn dat deze complicatie het gezichtsvermogen van de patiënt ernstig kan verminderen, en derhalve een verwijzing naar een oogarts dringend noodzakelijk maakt, is dit aspect niet expliciet aan de orde gesteld. Wij zijn collega Zaal erkentelijk voor zijn zinvolle aanvulling.

In de literatuur zijn wij vele middelen voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie tegengekomen. De combinatie van bepaalde antidepressiva en neuroleptica ontbrak echter in de door ons onderzochte literatuur. Gezien de persoonlijke ervaring van collega Jansen ten aanzien van peridurale injecties met een corticosteroïd-depotpreparaat beschouwen we zijn opmerkingen als waardevol. Wij danken hem daarvoor.

Groningen, juli 1988,

In het artikel van Bergink en Gill (1988;1235-7) staat als laatste zin: ‘Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt, heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden’. In 1963 schreef ik in een klein artikel met als titel ‘Met hulp van de patiënt’ het volgende: ‘Mevrouw E., 65 jaar, heeft een herpes zoster gehad. Zij bleef echter weken lang pijn houden. Deze post-herpetische neuralgie reageerde, zoals gewoonlijk, nauwelijks op medicamenten. Zij sliep slecht. Ik bezocht haar tweemaal per week en probeerde van alles, niets hielp. Ik had haar al meermalen verteld dat de pijn na enige tijd vanzelf zou verminderen. Zij geloofde mij echter niet. Tenslotte bracht ik haar in contact met mevrouw F., 72 jaar, die enkele jaren geleden hetzelfde had doorgemaakt en geheel was genezen. Reeds na enkele gesprekken verminderden haar klachten’.

Bovendien wil ik de auteurs erop wijzen dat in 1968 een Nederlandse huisarts een proefschrift over dit onderwerp schreef waarin vrijwel alle conclusies uit het artikel van Bergink en Gill reeds te lezen waren. Dit ontbrak in de literatuurlijst.2

Zaandam, augustus 1988,

Naar aanleiding van het artikel over herpes zoster van Bergink en Gill (1988;1235-7) in de rubriek Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde moge ik het volgende opmerken: De auteurs eindigen met de volgende zin: ‘Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt, heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden’. Deze uitspraak geldt niet voor huisartsen die homeotherapie en acupunctuur in hun therapeutisch arsenaal hebben. In de eerste plaats kunnen we de acute fase bekorten en de pijn verminderen met middelen als Ranunculus bulbosus, Mezereum en andere, al naar de lokalisatie. Voor de postherpetische neuralgie geldt dat deze niet langer dan een paar weken hoeft te duren met middelen als arsenicum album en zincum valerianum.1-6 Ook met acupunctuur, met name de auriculotherapie volgens Nogier, verdwijnen de verschijnselen na enkele behandelingen binnen korte tijd.78