Longembolie in diagnostisch perspectief

Groningen, juli 1988,

Oudkerk et al. komen tot een diagnostische strategie bij vermoeden van longembolieën (1988;1231-5). Een aantal opmerkingen hierover.

A. De auteurs concluderen o.a. dat het belangrijk is om gebruik te maken van de mate van klinische verdenking vooraf, zonder deze echter ten volle te benutten: in de studie van Hull et al. heeft 22 tot 36% van de patiënten met een ‘minder waarschijnlijk’ of ‘niet conclusief’ scintigrafisch onderzoek toch embolie.1 Wanneer men echter hieruit de patiënten beschouwt met een geringe klinische verdenking, dan wordt dit percentage 7,5 (en 1 in de studie van McNeil).2 Zou het dan nog zinvol zijn om bij al deze patiënten digitale subtractie-angiografie (DSA) te verrichten, zoals in de conclusie (2b) door Oudkerk et al? Overigens dient vermeld te worden dat Hull et al. voor het ventilatie-onderzoek gebruik maakten van naar huidige inzichten niet optimale methoden: 133Xe-ventilatie en aërosol-inhalatie.3

B. Uit de aangehaalde studie van McNeil lijkt de kans op embolie, wanneer de klinische verdenking vooraf gering is, bij een zeer suspect scintigrafisch onderzoek (lobaire mismatch) 54% te zijn. Bij nadere analyse blijkt echter dat er in deze groep geen patiënt was met lobaire mismatch zonder embolie (kans op embolie dus 100%): in haar tabel zijn lobaire en segmentale mismatch samengevoegd! Belangrijker is echter dat deze lage voorspellende waarde alleen ontstaat doordat McNeil de kans op embolie bij deze patiënten vóór het onderzoek op 5% schatte, terwijl de resultaten van scintigrafisch onderzoek zeer betrouwbaar waren (1 fout-positief ten opzichte van 37 correct-positief). Het zou echter reëler zijn geweest te veronderstellen dat patiënten die verdacht worden van en onderzocht worden op een embolie, maar met een minder dan gemiddelde klinische verdenking (= ca. 40%), een kans hebben van 15 à 20%, waarmee de voorspellende waarde van een dergelijke scanuitslag 80 à 85% wordt.

C. Oudkerk et al. verwijzen kort naar de publikatie van Alderson en Martin.3 Deze auteurs merken terecht op dat de sensitiviteit van angiografie sterk afhangt van de juiste manier van uitvoering. Daarvoor zijn zeker bij kleinere afwijkingen, meerdere projecties nodig met selectieve injecties. In hun ervaring blijkt dat de resolutie van het DSA-onderzoek in meer distaal gelegen delen van de long onvoldoende is, zeker bij onrustige, kortademige patiënten.

Rotterdam, juli 1988,

Ad A. In de aanbevelingen die in de conclusie van ons artikel zijn geformuleerd, is de grote lijn aangegeven, zonder dat daarin alle denkbare combinaties van klinische en scintigrafische beelden kunnen worden beschreven. In de conclusie onder 2(b) worden geen patiënten bedoeld met een scintigrafisch kleine kans op longembolie, zoals Kengen en Piers suggereren. De groep van patiënten met overeenkomstige lobaire of segmentale defecten in perfusie- en ventilatiescintigrafie zonder ernstige preëxistente longaandoening of overeenkomstige afwijkingen op de röntgenfoto van de thorax is daar niet genoemd, omdat wij aannemen dat de lezer op grond van de tekst onder 2(a) zelf zijn conclusies ten aanzien van deze groep wel kan trekken. Onder 2(b) is er daarentegen sprake van patiënten, bij wie het niet mogelijk is met scintigrafische methoden een embolie aan te tonen of waarschijnlijk te maken, maar ook niet met voldoende zekerheid uit te sluiten. Dit laatste blijkt wanneer men, analoog aan wat Kengen en Piers stellen en in afwijking van het artikel van McNeil, een kleine kans op longembolie vóór het scintigrafische onderzoek definieert als maximaal 10%. In deze situatie levert een niet-conclusief scintigrafisch onderzoek een kans op longembolie op van circa 10% en dient afhankelijk van de klinische situatie (mate van klinische verdenking op longembolie en geschat risico bij al dan niet instellen van antistollingstherapie) te worden bezien, of een DSA-onderzoek gewenst is. Dit is ook wat wij onder 2(b) hebben geschreven. Uit onze conclusie blijkt niet dat wij voorstander zijn van imperatief DSA-onderzoek bij een zeer kleine kans op longembolie (kleiner dan 10%).

Hoewel wij persoonlijk een voorkeur hebben voor gebruik van 81mKr voor ventilatie-scintigrafie, bestaat er internationaal geen eenstemmigheid ten aanzien van de optimale methode voor ventilatie-scintigrafie, getuige de stellingname van Wellman in een recent overzichtsartikel.1 Er is dus ook geen grond de resultaten van ventilatie-perfusiescintigrafie, waarbij 133Xe is toegepast, op voorhand af te wijzen, zoals Kengen en Piers suggereren.

Ad B. Het lijkt ons hier niet op zijn plaats uitgebreid te reageren op de bezwaren van Kengen en Piers tegen het getalsmatig hanteren van kansen op longembolie in een artikel van een andere auteur (McNeil). Wij menen echter dat, wanneer ‘een kleine kans op longembolie vóór het scintigrafisch onderzoek’ wordt gedefinieerd als maximaal 10%, de strekking van het artikel van McNeil in deze niet verandert. Wat tenslotte aangaande de literatuurgegevens over de betrouwbaarheid van de verschillende diagnostische methoden moet worden opgemerkt, is dat de basis ontbreekt voor een afdoende evaluatie als men niet gebruik maakt van de gouden standaard (i.c. angiografie).

Ad C. Zoals wij in ons artikel duidelijk vermelden, is de beeldkwaliteit wat betreft het ruimtelijk oplossend vermogen van DSA minder dan van angiografie. Dit brengt met zich mee dat intra-vasculaire afwijkingen in de periferie van de long (boven 4e-graadsvertakkingen) zelden of nooit met behulp van DSA kunnen worden aangetoond.

Daarom luidt onze conclusie (zie onder 3) dat bij subsegmentale defecten op het perfusie-scintigram selectieve angiografie in plaats van DSA dient te geschieden, indien dit klinisch geïndiceerd is. Opmerkingen c.q. aanbevelingen aangaande optimale uitvoering van onderzoek zijn door ons bij alle technieken gemaakt, ook die welke door Kengen en Piers genoemd worden.

Rotterdam, augustus 1988,

Gaarne zou ik een kanttekening willen maken bij de conclusie van het artikel van Oudkerk et al. (1988;1231-5). De auteurs geven een aantal indicaties voor het verrichten van digitale substractie-angiografie (DSA) van de longvaten bij het vermoeden van longembolie en stellen dat optimale (eventueel ECG-gestuurde) intraveneuze DSA in de meeste gevallen conclusief is. Indien twijfel blijft bestaan over de aanwezigheid van een longembolus ter plaatse van een perfusiedefect op de scan, kan eventueel selectieve pulmonalis-angiografie worden verricht.

Onze onderzoekmethode is iets anders: wij bieden het contrastmiddel niet in een perifere vene aan, doch leggen de catheter – opgevoerd vanuit de V. femoralis – in het rechter atrium, de rechter ventrikel, het pulmonalis-‘outflow-tract’ of selectief in de Aa. pulmonales. Ook dan komt het nog wel eens voor dat ondanks het selectievere aanbod van contrastmiddel het DSA-onderzoek niet conclusief is. De omstandigheden om een dergelijk onderzoek te doen zijn bij patiënten met pijn op de borst, dyspnoe en (of) andere symptomen die passen bij longembolie, immers niet altijd optimaal.1 In die gevallen voeren wij in plaats van conventionele pulmonalis-angiografie met de DSA-apparatuur niet-gesubtraheerde digitale angiografie uit, uiteraard na injectie van een contrastmiddel met een hogere jodium-concentratie dan nodig is voor een DSA-onderzoek. Voordelen van deze manier van beeldvorming zijn onder meer de mogelijkheid tot beeldmanipulatie, een beter contrastoplossend vermogen en de gelegenheid om tijdens het onderzoek – in ‘real time’ – over de informatie op de monitor te kunnen beschikken. Deze voordelen van de digitale angiografie ten opzichte van de conventionele angiografie wegen onzes inziens op tegen het nadeel van het minder goede ruimtelijk oplossend vermogen.

Nijmegen, augustus 1988,

Wij geven evenals collega Hüpscher bij het DSA-onderzoek de voorkeur aan een centraal gepositioneerde catheter, maar passeren bij de routine-onderzoeken de tricuspidalisklep niet. Doet men dit wel en voert men de catheter niet op vanuit de arm, maar vanuit de A. femoralis, waarbij ten minste een 6F-catheter moet worden gebruikt voor voldoende ‘torque control’, dan is dit onderzoek vergelijkbaar met de conventionele pulmonalis-angiografie. De voordelen van het DSA-onderzoek vervallen, omdat men door de noodzaak van een grotere catheterdiameter:

– het kwalitatief betere conventionele angiogram kan vervaardigen (ten gevolge van voldoende ‘flow’-capaciteit van de catheter);

– het onderzoek niet meer poliklinisch kan uitvoeren wegens de noodzakelijke hemostase-controle in de lies;

– bij het inbrengen van de catheter in rechter atrium, ventrikel en conus pulmonalis, het onderzoek onder ECG-controle moet verrichten en over directe cardiologische ‘backing’ moet beschikken.

Tenslotte zal onzes inziens de behoefte om in bepaalde situaties met niet-gesubtraheerde digitale beelden te werken in de nabije toekomst tot het verleden gaan behoren door bijvoorbeeld het gebruik van geavanceerde röntgenpuls-apparatuur waarvan de eerste DSA-toepassing binnenkort in Nederland, in het Thoraxcentrum in Rotterdam, geplaatst zal worden.

Amsterdam, augustus 1988,

Oudkerk et al. hebben op heldere wijze de voor- en nadelen uiteengezet van de verschillende onderzoekmethoden. In de beschouwing stellen zij terecht dat ventilatie-perfusiescintigrafie bij een grote groep patiënten onzekerheid laat bestaan over het al of niet aanwezig zijn van longembolieën, en dat gezien de therapeutische consequenties en de risico's van antistollingsbehandeling vaak nader onderzoek noodzakelijk is. In de conclusie blijkt dat de auteurs met dit nader onderzoek vooral visualisatie van de longvaten bedoelen, hetzij door middel van intraveneuze DSA, hetzij door middel van conventionele (selectieve) angiografie.

Hoewel het artikel de titel ‘Longembolie in diagnostisch perspectief’ draagt, zijn wij van mening dat wanneer als argument voor de pulmonalis-angiografie de therapeutische consequentie wordt aangevoerd, als alternatieve mogelijkheid de verschillende methoden voor het opsporen van trombose in been- of bekkenvaten dienen te worden vermeld.1 Het aantonen van trombose in deze vaten heeft immers dezelfde therapeutische consequentie als het aantonen van longembolie. Bovendien is pulmonalis-angiografie in vele Nederlandse ziekenhuizen níet mogelijk, maar van been- en bekkenvaten wèl.

Tenslotte dient te worden opgemerkt dat het nog niet onomstotelijk vaststaat dat de intraveneuze pulmonalis-DSA de conventionele pulmonalis-angiografie als gouden standaard kan vervangen2 en dat ook het conventionele angiogram zijn beperkingen kent in de diagnostiek van longembolieën.3