Refluxgastritis

Enschede, juli 1988,

Met belangstelling las ik het caput selectum over refluxgastritis (1988;482-5). Gelukkig blijken er nu zeer accurate methoden te bestaan om de reflux te kwantificeren. Tegen de suggestie dat daardoor de indicatie tot operatie op objectieve gronden kan worden gesteld – n.l. afhankelijk van de mate van reflux – wil ik waarschuwen. Refluxgastritis is bijna altijd secundair aan andere afwijkingen zoals pylorusinsufficiëntie door een ulcus of onfysiologische situaties na operatie. Als gevolg hiervan zijn de klachten van refluxgastritis vaak gecombineerd met klachten van een ulcus of klachten door veranderde anatomische verhoudingen (pijn, dumping, maagledigingsstoornissen, postvagotomie, diarree, enz.) Bij het overwegen van een operatie (gastrojejunostomie volgens Roux-Y of gastrojejunoduodenostomie volgens Henley) dient men te beseffen dat daarmee de ene onfysiologische situatie met galreflux wordt veranderd in een andere onfysiologische situatie zonder galreflux. Uitsluitend het galbraken en de pijn in de bovenbuik zullen goed reageren, maar dumping, diarree, enz. kunnen zowel verergeren als in ernst afnemen. Klachtenvrij wordt de patiënt bijna nooit. Dus, nadat de diagnose thans op zeer objectieve wijze is gesteld, zal de indicatie tot operatie pas na veel wikken en wegen (door zowel patiënt als arts) kunnen worden gesteld. Daar refluxgastritis geen levenbedreigende aandoening is, kan de ernst van de galreflux geen indicatie tot operatie zijn. Hooguit kan men verwachten dat de resultaten van Roux-Y-operatie beter zullen zijn naarmate de reflux ernstiger is.

Verder spijt het mij dat het syndroom van de aanvoerende lis wederom als differentiële diagnose is vermeld. Het postprandiale galbraken is in de oudere literatuur verklaard als een gevolg van een niet goed functionerende aanvoerende lis. Men is gaan twijfelen, omdat de aanvoerende lis na een Roux-Y-operatie niet tot galbraken aanleiding geeft.1 Bovendien komt galbraken ook voor zonder de aanwezigheid van een aanvoerende lis.2 Opheffen van de aanvoerende lis geeft zelden een goed resultaat met betrekking tot galbraken.3 Na het onderzoek van Toye en Williams zijn vele andere onderzoekingen gepubliceerd waaruit blijkt dat het galbraken niet wordt verklaard door een aanvoerende lis, doch door een galreflux in de maag(rest).4 Het syndroom van de aanvoerende lis heet dus thans het syndroom van de galrefluxgastritis.

Rotterdam, juli 1988,

Hierbij dank ik collega Kummer voor zijn reactie op het caput selectum over refluxgastritis. Het is zeker belangrijk te benadrukken dat bij klachten van gallige refluxgastritis met de nodige terughoudendheid besloten moet worden over te gaan tot een operatie. Indien conservatieve therapie niet helpt bij ernstige klachten van continue pijn in het epigastrium, een misselijk, vol gevoel dat na galbraken verdwijnt en gewichtsverlies (ook wel alkalisch refluxsyndroom genoemd), valt een Roux-en-Y-operatie te overwegen. Deze ernstige klachten van refluxgastritis zijn alleen beschreven bij patiënten die een maagoperatie hebben ondergaan. Een Roux-en-Y-operatie geeft bij 30-50% van deze patiënten geen duidelijk klinische verbetering.1 Door de Roux-en-Y-operatie ontstaat er weer een andere onfysiologische situatie die klachten kan veroorzaken. Een andere mogelijkheid is dat de klachten van patiënt niet werden veroorzaakt door galreflux. Het kwantificeren van de galreflux kan de ernst van de galreflux objectiveren en van nut zijn bij de moeilijke beslissing tot een Roux-en-Y-operatie.

In de leerboeken wordt braken één van de meest voorkomende symptomen genoemd bij de postgastrectomiesyndromen, zoals het (vroege) dumping-syndroom, syndroom van de kleine maag, aanvoerende- of afferente-lissyndroom (na Billroth II-anastomose), gallige of alkalische refluxgastritis en stenose van de anastomose tussen maag en dunne darm.23 Deze syndromen worden onderscheiden op basis van het verschil in pathofysiologisch mechanisme en het (meestal geringe) verschil in het patroon van braken en de ermee verband houdende symptomen. Het pathofysiologische mechanisme bij het aanvoerendelissyndroom berust op intermitterende obstructie van deze lis. De belangrijkste oorzaken van obstructie van de aanvoerende lis zijn afknikking, torsie en herniatie door het mesocolon. Gal en pancreasvocht hopen zich bij obstructie in de aanvoerende lis op, hetgeen leidt tot sterke uitzetting van deze lis. Enige tijd na het eten kan de aanvoerende lis zich ledigen, waarbij de duodenuminhoud in de maag terechtkomt en aanleiding geeft tot massaal gallig braken. Het kwantificeren van de galreflux zou van nut kunnen zijn bij de differentiële diagnose tussen de ernstige klachten bij gallige refluxgastritis (alkalisch refluxsyndroom) en het aanvoerende-lissyndroom.

Enschede, oktober 1988,

Naar aanleiding van hun artikel over refluxgastritis (1988;482-5) wil ik de collegae Hordijk et al. gaarne wijzen op een overzichtsartikel van J.A.Williams,1 waarin duidelijk is uiteengezet dat het syndroom van de aanvoerende lis nooit meer is geweest dan een – thans verworpen – hypothese. Ik ben van mening dat de geciteerde leerboeken ten aanzien van dit punt kritisch moeten worden bezien.