Voeding en sport

Amsterdam, maart 1988,

Op de artikelen van Kuipers (1988;434-7) en Van Willigen (1988;437-40) hebben wij enkele aanvullingen met het oog op de toenemende belangstelling voor sportevenementen van zeer lange duur. Er kwamen de afgelopen jaren meldingen van soms levenbedreigende hyponatriëmie (al dan niet met overvulling), bij deelnemers aan triathlons en ‘ultralopen’. 1-3

Bij onderzoek van 64 aselect gekozen deelnemers aan de op Hawaï gehouden triathlon (3,9 km zwemmen, 180 km fietsen, 42,2 km hardlopen) bleek bij 19 hyponatriëmie, die overigens meestal geen klachten gaf, te bestaan.3 De verklaring van de schrijvers is dat het zoutverlies onvoldoende aangevuld werd. Het zoutgehalte van het zweet blijkt voor atleten onderling en afhankelijk van de situatie sterk te variëren. Er worden waarden opgegeven van 0,5-3,5 g NaCl/l (10-60 mmol/l).4 Een praktisch advies zou kunnen zijn om, als het zweetverlies zodanig is dat er meer dan 2-3 l gedronken moet worden, de drank 1-3 g NaCl te laten bevatten. De huidige sportdranken bevatten dan mogelijk een marginale of te lage Na-concentratie voor sommige atleten (bijv. Isostar bevat 1,4 g NaCl/l, Extran bevat 0,6 g NaCl/l).

Frizzell et al.1 en Noakes et al.2 geven aan dat hyponatriëmie bij dergelijke inspanningen ook veroorzaakt kan worden door ‘water-intoxicatie’. Noakes et al. beschrijven o.a. een 20-jarige man, die 1 uur na de finish van een 88 km-loop acuut werd opgenomen wegens convulsies. Zijn Na-gehalte in het serum was 124 mmol/l. Zijn geschatte vochtgebruik was 10 l, met een geschat totaal Na-gebruik van 34 mmol. Het zweetverlies werd geschat op 5 l met een totaal Na-verlies van 300 mmol.

Waarom het overtollige water niet door de nier wordt uitgescheiden is onduidelijk. Vooral de lichte en langzame atleten lopen gevaar als zij het vaak gegeven advies om ‘zo veel mogelijk’ te drinken opvolgen. Zij verliezen nl. minder zweet dan ‘zware’ sporters en zijn door hun lagere snelheid in staat om veel te drinken. Om dit te voorkomen zou de sporter zich tijdens de race kunnen wegen en daar het ‘drinkbeleid’ op kunnen afstemmen.1

Leidschendam, april 1988,

Hyponatriëmie bij duurinspanning is in zekere zin een eigentijdse variant van de ‘stokerskrampen’ van weleer. Minder abrupt, maar vergelijkbaar qua pathogenese, is de warmte-uitputting zoals die kan optreden bij een hittegolf na verloop van enkele dagen. Profylactisch gebruik van minimale hoeveelheden keukenzout voorkomt symptomen als hoofdpijn, vermoeidheid en krampen.

Bij triathlons en ultramarathons is er zowel gevaar voor dehydratie1 als voor overhydratie,23 die – zoals de collegae Jansen en Schep reeds stellen –, gepaard kunnen gaan met hyponatriëmie. Het natriumgehalte in het serum is dan geen goede graadmeter voor de hoeveelheid vochtverlies, hetgeen de rehydrerende hulpverlener zich wel moet realiseren. De suggestie om bij dergelijke evenementen een weinig zout te suppleren en elke deelnemer vooraf, tijdens en na afloop te wegen, lijkt mij dan ook een zeer zinvolle.

Bij marathons en kleinere loopafstanden werden waterintoxicatie en hyponatriëmie niet waargenomen. Wil men dan toch zout aan het drinkwater toevoegen, dan moet bij subjectief warm weer zeker méér gedronken worden dan de dorstprikkel aangeeft,4 immers de osmolaliteit van het serum neemt anders sneller toe, en alleen al om die reden de lichaamstemperatuur navenant.5 In voorkomende gevallen kan men met water uit de kraan prima volstaan.

Groningen, april 1988,

Collega Van Willigen bespreekt een ziektebeeld (1988;437-40) dat door steeds meer artsen in Nederland zal worden gezien. Niet alleen wordt er op steeds grotere schaal aan duursportmanifestaties deelgenomen, ook wordt steeds vaker een arts betrokken bij de begeleiding van deze evenementen. Deze arts zal uit artikelen als bovengenoemd zijn kennis moeten vergaren om doeltreffend te kunnen handelen in situaties die inherent zijn aan bepaalde vormen van fysieke inspanning. Het is daarom jammer dat de praktische aspecten voor wat betreft de behandeling van de patiënt met hittestuwing mijns inziens niet volledig uit de verf komen. Het ijskoude waterbad is (ook op veel ongevallenposten van ziekenhuizen) onpraktisch en fysiologisch niet de goede keus. Door de reactieve perifere vasoconstrictie zal de centraal opgeslagen warmte niet echt snel worden afgegeven. Onderzoek bij vrijwilligers heeft aangetoond dat besproeien met water, gecombineerd met een warme luchtstroom de centrale warmte veel sneller doet afnemen.1 Het ‘besprenkelen en in zijligging ventileren’, zoals gemeld door Van Willigen is een erg summiere aanduiding, die hierdoor haar praktische waarde mist.

De gegevens van Weiner en Khogali1 kunnen eenvoudig worden vertaald in een behandelingsmethode die (ook buiten het ziekenhuis) met succes kan worden toegepast. Met gebruikmaking van simpele attributen, als een plantespuit en een haarföhn, kan hittestuwing effectief worden bestreden. Nadat men hoog-rectaal de temperatuur heeft opgenomen, wordt de patiënt volledig ontkleed. Vervolgens wordt het gehele lichaam met een plantespuit met water van een temperatuur van ca. 15°C (‘kraantemperatuur’) besproeid. Hierna wordt met een warme haarföhn de natte huid bijna droog geblazen, waarbij vasodilatatie ontstaat. Deze procedure wordt herhaald totdat de centrale lichaamstemperatuur onder de 38,5°C is gedaald. Tegelijkertijd is rehydratie (oraal en (of) parenteraal) een belangrijk onderdeel van de behandeling. Op deze wijze kunnen de patiënten met hittestuwing snel uit de gevarenzone worden gehaald.

Wellicht belangrijker nog dan de behandeling van de hittestuwing is de rol die de arts kan spelen bij de preventie van dit ziektebeeld. Het nut van de waterposten bij duurlopen kan niet voldoende onder de aandacht van organisatie en deelnemers worden gebracht.

Leidschendam, april 1988,

De belangrijkste winst bij de behandeling van hitteberoerte is te behalen in het tijdstip waarop met afkoelen wordt begonnen. Evenals bij brandwonden is de wijze waarop wordt afgekoeld van secundair belang, indien het maar tijdig gebeurt. Veelal zal dus met zeer primitieve middelen eerste hulp worden geboden, zowel in het veld als tijdens vervoer. Dit rechtvaardigt mijns inziens een algemene tekst als ‘besprenkelen en in zijligging ventileren’. Het is zeker frappant te noemen dat bij alle in de Nederlandse literatuur beschreven patiënten, alsook bij een tiental door mij vergaarde ziektegeschiedenissen, niet eerder dan na aankomst in het ziekenhuis met therapie werd gestart. Zo gaan kostbare uren verloren. De discussie over de te hanteren methode van afkoelen is hierbij vergeleken een minutenkwestie. In het ziekenhuis zal men, indien er al verschillende mogelijkheden voorhanden zijn, inderdaad kiezen voor een meer professionele aanpak. Er wordt door velen, doch zeker niet algemeen,1 aangenomen dat de snelste afkoeling wordt verkregen door middel van verdamping na bevochtigen, waarbij de huidtemperatuur door een warme luchtstroom op 32°C wordt gebracht. De handelwijze beoogt perifere vasodilatatie te bewerkstelligen, zodat optimale warmte-afgifte mogelijk is. Volgens dezelfde theorie heet onderdompeling in koud water minder effectief te zijn.2

Ik neem de vrijheid om bij bovengenoemde hypothese enige kanttekeningen te plaatsen. Als de genoemde onderzoeksresultaten zonder meer worden geëxtrapoleerd naar de praktijk, waar in tegenstelling tot in het laboratorium sprake is van echte oververhitting, moet men zich wel realiseren dat de vasoconstrictie zoals die bij hitteberoerte ontstaat,3 niet optreedt in de proefopstelling. Ook blijkt experimenteel de mate van afkoeling dezelfde, of men nu gebruik maakt van ruime bedekking met ijsblazen, onderdompeling in een waterbad van kraantemperatuur, of ventileren van het bevochtigde lichaam met warme lucht tot temperaturen van 40°C.24 Pas bij een nog warmere luchtstroom gaat het afkoelen sneller en dan vooral bij een niet al te hoge lichaamstemperatuur. Zo lijkt het ook aannemelijk dat ijskoud water sneller afkoelt, al wordt dit in het genoemde onderzoek niet getoetst.2

Voor een vergelijking tussen de ‘warme’ en ‘koude’ methode zijn wij dus op de praktijk aangewezen. Costrini et al. dompelden hun slachtoffers in ijskoud water en hielden dat in beweging.5 Al-Aska et al. plaatsten hun slachtoffers op een brancard, bedekten hen met een vochtig fijnmazig laken en ventileerden met twee grote föhns, zodat steeds sprake was van de ideale huidtemperatuur.6 De klinische resultaten van beide behandelingen zijn zeer goed te noemen. Hoewel de uitkomsten niet zonder meer naast elkaar mogen worden gezet, valt op dat de afkoeling in de eerste studie ongeveer tweemaal zo snel verloopt, dit waarschijnlijk ten koste van enig ongerief.

Concluderend wil ik dan ook stellen dat optimale afkoeling moet beginnen op het moment dat de diagnose hitteberoerte wordt gesteld. Men zal gebruik moeten maken van de middelen die voorhanden zijn. Hierbij kan voor zowel een warme als een koude methode worden gekozen.

Rotterdam, april 1988,

Met grote belangstelling las ik de drie artikelen waarin uitvoerig wordt ingegaan op een aantal verschillende facetten van de duursport (1988;434-43). (1988;434-43) (1988;434-43)Maar tot mijn grote verbazing hebben alle drie de auteurs een andere mening over de hoeveelheid zout die aan (gewoon leiding)water moet worden toegevoegd om het vocht- en zoutverlies te compenseren.

Heeft collega Kuipers het nog over ‘een weinig keukenzout’ dat aan het drinken moet worden toegevoegd, collega Van Willigen is al wat specifieker als hij het heeft over ruim gebruik van (leiding)water ‘waaraan ten hoogste 1 gram keukenzout per liter mag worden toegevoegd’. Maar tot mijn verbazing lees ik in het artikel van collega Meijne dat men water moet gebruiken ‘waaraan ten minste 1 gram keukenzout per liter is toegevoegd’. De laatste twee spreken, mijns inziens terecht, over de verplichting om te drinken voor, tijdens en na het bedrijven van duursport. Maar hoeveel zout er nu aan 1 liter (leiding)water moet worden toegevoegd, blijft mijns inziens onduidelijk.