In de tweede helft van de jaren zestig kwamen er aanwijzingen dat de neuroleptica zoals chloorpromazine, fluvenazine en haloperidol, aanvankelijk in de psychiatrie geïntroduceerd als middelen ter behandeling van psychosen, ook anxiolytische en antidepressieve effecten hebben. Dit leidde ertoe dat men bij niet-psychotische angst en depressie in plaats van resp. benzodiazepinen en antidepressiva ook neuroleptica ging gebruiken. We zijn nu 20 jaar verder. Vele toepassingen van psychofarmaca worden (gelukkig) veel kritischer bekeken dan toen. In Nederland is echter aan een kritische herwaardering van het gebruik van neuroleptica bij angst en depressie, voor zover mij bekend, niet anders dan terloops aandacht besteed. Omdat neuroleptica nog steeds bij depressie en vooral bij angst worden voorgeschreven, lijkt het me goed dat hier wel expliciet te doen en daarbij met name aandacht te besteden aan de plaats van neuroleptica ten opzichte van die van benzodiazepinen en antidepressiva bij deze indicaties.
Dat neuroleptica anxiolytische effecten…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oegstgeest, maart 1988,
Professor Zitman geeft duidelijke argumenten aan om de behandeling van angst en depressie met neuroleptica te laten uitvoeren door een psychiater (1988;378-9). Ik ben het hier volkomen mee eens. Jammer vind ik dat hij niet de kans waarneemt ook te waarschuwen tegen het gebruik van combinatiepreparaten, waarin mede een neurolepticum zit (bijvoorbeeld: Mutabon = amitriptyline + perfenazine). Vaak is bij behandeling van angst en depressie de dosering van het neurolepticum te hoog en (of) zelfs onnodig en de dosering van het antidepressivum te laag. Het komt nogal eens voor dat de behandelaar zich niet goed realiseert dat er in het (combinatie)preparaat ook een neurolepticum zit. De patiënt wordt hierbij niet alleen vaak niet van zijn klachten afgeholpen, maar krijgt ook nog de problemen van de bijwerkingen erbij. Deze fout wordt zeker niet alleen door huisartsen gemaakt, maar ook door collega-psychiaters.
Het leek me zinnig dit nog eens onder de aandacht te brengen. Het verdient trouwens überhaupt geen aanbeveling combinatiepreparaten te gebruiken. Het enige voordeel is misschien een verhoging van de therapietrouw door vermindering van het aantal dagelijks in te nemen tabletten.1-3
Moleman P, Pepplinkhuizen L. Practische psychofarmacologie. Utrecht: Bunge, 1987.
Ban TA, Hollender MH. Psychofarmacologie voor de praktijk van alledag. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1986.
Farmacotherapeutisch Kompas. Medisch farmaceutische voorlichting/uitgave van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1987.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 1988,
Ik dank collega Knoppert-van der Klein voor haar aanvulling. Gelukkig is Mutabon het enige in Nederland verkrijgbare combinatiepreparaat dat een neurolepticum bevat.
(Geen onderwerp)
Boekel, augustus 1988,
Neuroleptica mogen volgens professor Zitman alleen door psychiaters worden gegeven (1988; 378-9 1988; resp. 1380-3). Dit onderschrijf ik volledig. Zeker aan niet-psychotische mensen, over langere perioden en met doseringen die antipsychotisch effectief zijn. Het gevoelsleven van deze patiënten wordt echter fundamenteel aangetast door het zich langzaam ontplooiende,1 antipsychotische effect van neuroleptica waardoor alle belevingsmogelijkheden geremd worden. Dit effect is onmisbaar voor de psychotische patiënt, maar betekent voor mensen met een normale ‘reality testing’ een zeer ernstige bijwerking die vrijwel nooit wordt genoemd. Moleman et al. spreken slechts van een ‘... reactie... van gezonde proefpersonen op antipsychotica’.2 Deze reactie krijgt inderdaad weinig aandacht. Onderzoek op dit gebied is schromelijk verwaarloosd.3
Meer duidelijkheid over het vóórkomen, de ernst en de verschijningsvormen van deze bijwerking vindt men in publikaties over het langdurige gebruik van neuroleptica in hoge doseringen bij niet-psychotische patiënten met bijvoorbeeld het syndroom van Gilles de la Tourette. Bij hen ontstaan na gemiddeld 8 weken psychische stoornissen, zoals werk- en schoolfobie.4
Deze te verwachten psychische bijwerkingen van neuroleptica worden volgens mij meestal over het hoofd gezien, o.a. omdat de professionele aandacht voor stoornissen van het gevoelsleven slecht ontwikkeld is.5 De bijwerking ontplooit zich bovendien langzaam en wordt nogal eens voorafgegaan door-wèl veelvuldig beschreven – stoornissen in de motoriek, die dikwijls worden gemist.6 Veel niet-psychotische patiënten krijgen, soms op een ‘verborgen’ wijze, reeds neuroleptica: thiëthylperazine (Torecan), prochloorperazine (Stemetil), metoclopramide (Primperan) en het laag gedoseerde levomepromazine (Minozinan) en thioridazine (Melleretten). (De hoogste bloedspiegel voor thioridazine heb ik gemeten bij een bejaarde die behandeld werd met Melleretten. Er is grote kans dat een dergelijke patiënt het neurolepticum voldoende hoog en langdurig krijgt om de affectieve stoornissen te mogen verwachten. Cave!)
Hollister is over het toedienen van neuroleptica bij niet-psychotische proefpersonen heel duidelijk: ‘None liked the effects of the drug and some stopped taking it before the assigned goal of 7 days of treatment was completed.... Only with difficulty were we able to persuade 6 subjects to complete 4 trials..... Still, one has little enthusiasm as an experimenter in trying to persuade normal volunteers to take drugs of this type. You have to be crazy, either literally or figuratively, to take them’.7Deze waarschuwing werd onlangs door Zitman gebagatelliseerd door de uitspraak dat ‘het nog wel mee lijkt te vallen’ (1988;1381). Ik vind dit oordeel gevaarlijk en onjuist. Zitman houdt te weinig rekening met de context waarin de waarschuwing is gegeven. Bovendien staan in de literatuurverwijzing alleen onderzoeken met lage doseringen vermeld.
Het geven van neuroleptica in lage doseringen moet men overigens ook overlaten aan de psychiaters. Ik hoop dat zij daartoe niet te snel hun toevlucht nemen. Die behandelingen lijken immers al vlug op het inslaan van een kopspijkertje met een voorhamer. Ik onderschrijf daarom het advies van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, waarin toepassing van antipsychotica in lage dosering als anxiolytica wordt afgeraden.
Bij eenmalige doseringen kan nooit sprake zijn van antipsychotische effecten, wèl van kalmering, onderdrukking en (of) versuffing. Menig onderzoeker die zelf proefpersoon is geweest, weet echter dat eenmalige toedieningen ook erg vervelend kunnen zijn.
Deimann LGJ. Over de traag optredende en langdurende effecten van de psychofarmaca; een aanleiding tot synergetisch denken. Enige praktische richtlijnen. T Psychiatrie 1980; 22: 90-8.
Moleman P, Pepplinkhuizen L. Praktische psychofarmacologie. Utrecht: Bunge, 1987: 158.
Praag HM van. Psychofarmaca. Een leidraad voor de praktiserend medicus. Assen: Van Gorcum, 1988: 89.
Mikkelsen EJ, Detlor J, Cohen DJ. School avoidance and social phobia triggered by haloperidol in patients with Tourette's disorder. Am J Psychiatry 1981; 138: 1572-6.
Berrios GE. The psychopathology of affectivity: conceptual and historical aspects. Psychol Med 1985; 15: 745-58.
Weiden PJ, Mann JJ, Haas G, Mattson M, Frances A. Clinical nonrecognition of neuroleptic-induced movement disorders: a cautionary study. Am J Psychiatry 1987; 144: 1148-53.
Hollister LE. Prediction of therapeutic uses of psychotherapeutic drugs from experiences with normal volunteers. Clin Pharmacol Ther 1972; 13: 803-8.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, oktober 1988,
De uitspraak van Hollister die Deimann citeert, heeft betrekking op effecten van neuroleptica na toediening in hoge doseringen aan gezonde vrijwilligers. Ik neem aan dat het citaat van Hollister in mijn artikel daar ook op slaat, al weet ik dat niet zeker, omdat Hollister in de door mij geraadpleegde publikatie documentatie achterwege laat. Mijn opmerking dat het met de onaangename sensaties nog wel lijkt mee te vallen geldt dus inderdaad alleen voor gebruik van neuroleptica in lage dosering bij door mij besproken indicaties.