Periodiek onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus

Nijmegen, december 1987,

Met grote interesse las ik het artikel van Van Ballegooie en Casparie (1987;2352-5). De daarin gemaakte opmerkingen over impotentie die voortvloeit uit de diabetische autonome neuropathie, vragen om enige aanvullende kanttekeningen.

In de lijst van anamnestische aandachtspunten wordt ‘impotentie’ eventueel (!) onder de aandacht van de patiënt gebracht. Dit is opvallend als men bedenkt dat Rubin en Babbot in 1958 reeds tot 55% impotentie vonden bij mannelijke patiënten met insuline-afhankelijke diabetes mellitus.1 Anderen wijzen erop dat impotentie soms zelfs het eerste symptoom van dit type diabetes mellitus kan zijn.2

Vanwege deze redenen en het feit dat de impotentieproblematiek maatschappelijk gezien uit het halfduister lijkt te treden, pleit ik voor het routinematig vragen naar impotentieklachten bij het periodieke onderzoek van patiënten met diabetes mellitus. Het zou toch erg jammer zijn als een dergelijke voor de patiënt vaak zwaarwegende klacht niet de aandacht krijgt die zij verdient. Ook lijkt het waarschijnlijk dat veel van de onduidelijkheid die nog heerst rondom impotentie, bij zowel patiënten als artsen weggenomen zou kunnen worden als het informeren naar impotentie een vast onderdeel vormt van elk periodiek onderzoek van patiënten met diabetes mellitus.

Heemstede, januari 1988,

Van Ballegooie en Casparie beschrijven in een overzicht waarop men moet letten bij patiënten met diabetes mellitus om het optreden van complicaties tijdig te onderkennen en eventuele risicogroepen op te sporen en zij benadrukken terecht het doen van periodiek onderzoek hiernaar (1987;2352-5).

Hoewel misschien veel artsen patiënten met diabetes mellitus met een bepaalde regelmaat naar de oogarts verwijzen en de urine op de aanwezigheid van eiwit controleren, hebben waarschijnlijk slechts weinigen een strak schema voor periodiek onderzoek. Zelfs als dit er in principe wel is, laat de uitvoering ervan in de praktijk nogal eens te wensen over, zoals aangetoond werd door een van ons bij retrospectie.1 Het polikliniekarchief (350 patiënten, van wie 60% met diabetes mellitus type I) van 1983, 1984 en 1985 werd retrospectief geëvalueerd naar regelmaat en frequentie van onder meer bloeddrukmeting, HbA1c-bepaling en voetinspectie. Slechts bij 30% werd jaarlijks de bloeddruk gecontroleerd. HbA1c werd weliswaar vaker, doch niet met consequente regelmaat gemeten. Voetinspectie scoorde niet hoger dan 20%. Niet zozeer onwil of luiheid liggen hieraan ten grondslag, als wel, veeleer, ontbreken van een strakke organisatie en hulpkrachten. Het lijkt bijna onmogelijk en het werkt verstorend in het contact met de patiënt om tijdens elk spreekuurbezoek na te gaan, wanneer voor het laatst ‘complicatie-onderzoek’ werd verricht. Het blijkt dat het geheugen van de patiënt hierbij vaak niet betrouwbaar is. Zoals de auteurs stellen, kan automatisering hierbij van grote waarde zijn.

Geconfronteerd met een organisatie die niet ingesteld was op het automatisch uitvoeren van periodiek onderzoek en bewust van de eigen beperkingen, hebben wij een jaar geleden het plan opgevat het periodieke onderzoek naar complicaties met behulp van de computer te automatiseren. Vereist hiervoor was vanzelfsprekend een goede registratie van patiëntengegevens met behulp waarvan periodiek onderzoek uitgevoerd kan worden. Er bleek in Engeland reeds een diabetesregistratiesysteem te bestaan (Metasa) dat in principe voldeed aan onze eisen. Aanpassing aan de Nederlandse situatie bleek nodig. Tevens hebben wij onze eisen voor periodiek onderzoek bij patiënten met diabetes geformuleerd en gespecificeerd naar type I of type II, de duur van de diabetes en het al dan niet reeds aanwezig zijn van complicaties, zodat een zgn. waarschuwingssysteem ontstond. Bij elk polikliniekbezoek kan de computer ons nu vertellen welk onderzoek minimaal verricht moet worden. De invoer van de diabetesgegevens is een enorm karwei, doch eenmaal ingevoerd wordt een goed overzicht verkregen van de diabetes en de eventuele complicaties. Het verzekert de patiënt van een periodiek onderzoek naar complicaties, onafhankelijk van zijn eigen alertheid of die van de behandelend arts.

Automatisering van het complicatie-onderzoek met behulp van een waarschuwingssysteem biedt de mogelijkheid om op korte termijn (dreigende) complicaties te signaleren en maatregelen te nemen, die mogelijk kunnen leiden tot uitstel of zelfs voorkoming ervan. Bovendien bestaat de mogelijkheid om na een aantal jaren te evalueren welk onderzoek wel, en welk onderzoek niet zinvol is. De inzet van de behandelaars is echter niet genoeg in deze. Ziekenhuisorganisaties en ziektekostenverzekeraars zullen op deze mogelijkheden, die leed- en kostenbesparend zijn, moeten inspelen: aanpassing in het automatiseringssysteem van het ziekenhuis zal moeten plaatsvinden en hulppersoneel (vooral voor het invoeren van de gegevens) moet beschikbaar worden gesteld. De kosten van deze veelbelovende ontwikkeling kunnen niet, zoals nu het geval is, uitsluitend door de farmaceutische industrie gedragen worden.