Het syndroom van Münchhausen

Zie ook het artikel op bl. 2372.

Dames en Heren,

Een patiënt met het syndroom van Münchhausen komt vaak met dramatische verhalen en acute symptomen die de medisch specialist voor diagnostische en beleidsmatige problemen stellen. Aan de hand van 4 ziektegeschiedenissen zullen wij het belang van vroegtijdige herkenning van het syndroom en de oorzaken ervan behandelen, en de samenwerking tussen somatisch en psychiatrisch specialist voor het opstellen van een beleid aan de orde stellen.

Patiënt A, een 28-jarige man, komt op de EHBO van ziekenhuis V na het slikken van 8 slaaptabletten. Hij vertelt op invoelbare wijze, dat 2 weken voordien zijn zwangere vrouw bij een ongeval om het leven is gekomen. Patiënt wordt door een psychiater gezien en opgenomen in een crisiscentrum onder de diagnose auto-intoxicatie in het kader van een depressief beeld. Aldaar blijkt, dat hij 3 maanden eerder ook was opgenomen met hetzelfde verhaal. Patiënt ontkent de vorige opname en gaat boos verdere gesprekken uit de weg. Voordat een beslissing genomen is over het te volgen beleid, verlaat patiënt de kliniek.

Patiënt B, een 30-jarige man, komt op de EHBO van ziekenhuis W met klachten over misselijkheid en geheugenverlies, nadat hij als speler van het Nederlands zaalvoetbalteam op het hoofd is gevallen. Tijdens het lichamelijk onderzoek krijgt hij een ademstilstand van een minuut. De direct vervaardigde CT-scan van de hersenen is normaal, doch nog op de tafel krijgt patiënt trekkingen. De geconsulteerde neuroloog vindt geen afwijkingen, de cardioloog evenmin. Patiënt wordt ter observatie opgenomen. Hij gedraagt zich dysfoor en niet coöperatief. Men slaagt erin meer informatie te krijgen en het blijkt dat patiënt, alhoewel hij ontkent ooit opgenomen te zijn, een uitgebreide voorgeschiedenis heeft met vele opnamen in algemene en psychiatrische ziekenhuizen. De volgende dag verdwijnt hij onopgemerkt van de afdeling.

Patiënt C, een 31-jarige man, bezoekt de polikliniek Orthopedie van ziekenhuis X wegens een recidiverende schouderluxatie die het gevolg is van een vechtpartij tijdens dronkenschap. Omdat herhaalde repositie geen blijvend succes heeft, besluit men de arm met gips te fixeren. Tijdens het ingipsen krijgt patiënt op epileptische insulten lijkende aanvallen, waarna hij op de afdeling Neurologie wordt opgenomen. Noch bij neurologisch onderzoek, noch op het EEG worden afwijkingen gezien. Een geconsulteerde psychiater adviseert patiënt behandeling door het consultatiebureau voor alcohol, waarop patiënt in woede ontsteekt en verdere psychiatrische bemoeienis afwijst. De volgende dag slaat hij een medepatiënt tegen de grond, waarna men besluit hem direct te ontslaan. Hierop rukt patiënt een brandblusser van de muur en bedreigt de neuroloog. Pas na het verzamelen van enige stevige mensen slaagt men erin patiënt naar de uitgang te leiden, waarbij hij opgewekt meedeelt dat hij al veel eerder vertrokken was, als hij niet zo lang op de dokters had moeten wachten.

Patiënt D, een 33-jarige man, meldt zich bij ziekenhuis Y met het verhaal, dat hij bloed heeft gebraakt na een stomp in zijn buik tijdens boksen. Patiënt wordt opgenomen. Bij lichamelijk onderzoek en bij routinelaboratoriumonderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Een gastroscopie levert, behoudens tekenen van een lichte gastritis, geen bijzonderheden op. Na het meedelen van deze bevindingen krijgt patiënt enkele aanvallen met tonisch-clonische trekkingen die niet op medicijnen reageren en waarvoor hij overgeplaatst wordt naar de afdeling Neurologie van ziekenhuis Z. Aldaar worden geen insulten meer gezien en neurologisch onderzoek, uitgebreid met EEG, toont geen bijzonderheden aan. Opnieuw wordt aan patiënt uitgelegd dat er geen afwijkingen zijn, waarop patiënt tot ieders verbazing verontwaardigd eist een psychiater te spreken. De psychiater besluit hem ter observatie op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Voordat overplaatsing gerealiseerd kan worden, is patiënt verdwenen.

Het zal u opvallen, dat deze 4 ziektegeschiedenissen een aantal punten gemeenschappelijk hebben:

– De patiënten komen met een acuut, dramatisch, doch gefingeerd verhaal, dat tot direct medisch handelen leidt.

– De patiënt weigert gegevens over vorige ziekenhuisopnamen te melden, ontkent ze, of vermijdt ze te noemen.

– Tijdens. het ziekenhuisverblijf ontwikkelen zich nieuwe symptomen, die los staan van de verschijnselen die tot de opnamen leidden.

– Nadat deze negatieve bevindingen of de verkregen informatie over vorige opnamen meegedeeld zijn aan patiënt, verlaat de patiënt zelf de kliniek, meestal verontwaardigd of zelfs agressief.

– De bedoeling van de patiënt, behoudens het aannemen van de patiëntenrol, is niet duidelijk.

Deze punten zijn kenmerkend voor het syndroom van Münchhausen. Over dit syndroom werd veel gepubliceerd sedert de eerste beschrijving ervan door Asher.1 Deze nam de naam van de hoofdpersoon Baron Münchhausen, beroemd om zijn zwerftochten en fantastische vertellingen over uit de verhalenbundel van R.E. Raspe.2 Op zijn beurt werd Raspe geïnspireerd door de vertellingen van Karl Friedrich Freiherr von Münchhausen, die overigens heel wat minder bizar waren.3 De literatuur beperkt zich tot casuïstiek, discussies over de naamgeving en etiologische beschouwingen.4-6 Gefundeerd onderzoek over vóórkomen en behandeling ontbreekt.7 Het syndroom lijkt nogal eens voor te komen onder mensen werkzaam in de gezondheidszorg. De prevalentie is onbekend. Geschat wordt dat een psychiatrische consultatieve dienst in een algemeen ziekenhuis (circa 600 bedden) de diagnose bij gemiddeld 2 patiënten per jaar stelt.6

Diagnose en differentiaaldiagnostiek

In het internationaal geaccepteerde classificatiesysteem van psychiatrische diagnosen, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III), wordt het syndroom van Münchhausen beschreven onder de titel ‘chronic factitious disorder with physical symptoms’. De waarneming dat deze patiënten zich ook met psychische klachten kunnen presenteren, heeft geleid tot voorstellen om de restrictie ‘with physical symptoms’ achterwege te laten.48 Volgens de Nederlandse vertaling van de DSM-III luiden de criteria:

A. Er is een schijnbaar geloofwaardige presentatie van lichamelijke symptomen, die kennelijk onder controle van de wil van betrokkene staan en die zodanig zijn, dat ze tot meerdere opnemingen voeren.

B. Het is kennelijk het doel van betrokkene de ‘patiëntenrol’ te verwerven en dit doel is niet op een of andere wijze te begrijpen in het licht van de leefomstandigheden van betrokkene (zoals bij simulatie).9

Bijkomende verschijnselen die kunnen bijdragen aan de herkenning van dit syndroom, zijn: pseudologia phantastica, zwerfgedrag, een zekere gelatenheid ten aanzien van het ondergaan van belastende medische onderzoekingen, analgeticamisbruik, eisend en storend gedrag, uitgebreide kennis van ziekten en van de gang van zaken in een ziekenhuis, en het verlaten van de kliniek tegen medisch advies in. Aan het syndroom van Münchhausen moet ook gedacht worden bij patiënten bij wie de ziekteverschijnselen verklaard worden als het gevolg van automutilatie.10

Het syndroom van Münchhausen dient onderscheiden te worden van somatisatie, simulatie en schizofrenie.67 Het essentiële verschil met de somatiserende patiënt is, dat bij deze de symptomen niet onder bewuste controle staan, en dat deze patiënt nooit de lange voorgeschiedenis en (of) opnamen ontkent en niet zwerft. Voorts vertonen de opnamen een zekere logische sequentie in tegenstelling tot de patiënt met het syndroom van Münchhausen, waarbij elke opname weer een nieuw begin lijkt te zijn. Het verschil met de simulant is, dat deze met zijn symptomen een duidelijk te herkennen doel voor ogen heeft, zoals afkeuring voor militaire dienst. De patiënt met het syndroom van Münchhausen vertoont nooit of zeer zelden psychotische verschijnselen, dit in tegenstelling tot de schizofrene patiënt.

Pathogenese

De intrigerende vraag wat er nu onder het onbegrijpelijke gedrag schuilgaat, vormt stof voor vele hypothesen.561112 Als verklaringen worden onder andere genoemd: de mogelijkheid om op deze manier gratis onderdak te krijgen, het ontkomen aan detentie en het verkrijgen van psychofarmaca. Verder wordt gedacht aan een onderliggende organisch-cerebrale stoornis. Al deze hypothesen vormen echter een te smalle basis om dit gedrag begrijpelijk te maken. Het is onmiskenbaar, dat aan de basis van het syndroom een enstige karakterstoornis ligt.12 De jeugd van een patiënt met het syndroom van Münchhausen wordt gekenmerkt door affectieve verwaarlozing, mishandeling en frequent verblijf in kindertehuizen. Opmerkelijk is, dat bij het overgrote deel van de patiënten de ouders of andere nabije familieleden langdurige opnamen voor een somatische ziekte hebben gehad. Regelmatig is ook de patiënt zelf in zijn jeugd een of meerdere keren in ziekenhuizen opgenomen geweest.11 Als volwassene hebben deze patiënten slechts spaarzame en vluchtige relaties met andere mensen en functioneren zij slecht in werksituaties.

In het ziekenhuis is er sprake van een steeds terugkerend patroon. De patiënt wendt zich tot de arts met een gefingeerd verhaal, ondergaat gelaten de soms pijnlijke en belastende medische handelingen en wordt vervolgens geïrriteerd door de arts afgewezen. Daarop reageert de patiënt woedend en verontwaardigd. Dit zou een herhaling zijn van de gebeurtenissen die zich in de ouder-kind-relatie in de vroege jeugd van de patiënt hebben afgespeeld. De wetenschap, dat de patiënt blijkbaar voortdurend de afwijzende en boze ouder in de arts opzoekt, is van groot belang voor de benadering van de patiënt. Dit zich steeds weer herhalende proces is voor de patiënt onbewust. Het vloeit voort uit zijn ernstige karakterstoornis. Het onbewuste van dit proces wordt vaak miskend en het is deze miskenning, die vaak tot de verkeerde benadering leidt. Dat het medische veld wordt uitgezocht om het conflict te herhalen, is gezien de belangrijke plaats die ernstige somatische ziekten in het verleden van de patiënt hebben ingenomen, niet verwonderlijk.5

Adviezen ten aanzien van behandeling en benadering

De onmacht die patiënten met het syndroom van Münchhausen oproepen, spreekt ook uit het ontbreken in de literatuur van harde gegevens over behandeling en prognose. Overeenkomstig de ervaringen bij de psychiatrische behandeling van patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis komt ook bij deze patiënten een goede psychiatrische behandeling nauwelijks van de grond en is de prognose slecht. Dit houdt mede verband met het feit, dat de Münchhausen-patiënt zwerft, zich niet aan afspraken houdt, een ziekenhuis meestal na enkele dagen weer verlaat en een psychiatrische behandeling vaak afwijst.6 Bovendien zal de patiënt, indien de diagnose gesteld wordt, vaak reeds de kliniek weer verlaten hebben. Het is van belang, dat men kennis van het syndroom genomen heeft en het vroeg kan herkennen, zodat men kostbare ingrepen en onderzoekingen kan voorkomen of beperken. Bij het vermoeden of het stellen van de diagnose dient de patiënt niet meteen met deze diagnose geconfronteerd te worden. Opname ter verdere observatie is nuttig, ook om te proberen meer hetero-anamnestische gegevens te verkrijgen. Benadrukt moet worden, dat het geen schande is een patiënt met het syndroom van Münchhausen op te nemen – de patiënt is immers ernstig ziek –, en dat de onmacht die de patiënt oproept bij de arts, vermindert, als de opname een duidelijk doel dient.

Tijdens het ziekenhuisverblijf zal zo spoedig mogelijk een psychiatrisch consult moeten plaatsvinden, enerzijds om adviezen over de benadering van de patiënt te krijgen, anderzijds om een verder beleid te bepalen. Het uiten van irritatie van de arts tegenover de patiënt leidt tot escalatie van de woede van de patiënt en in de meeste gevallen tot herhaling van een voor dit syndroom kenmerkend verschijnsel: het weglopen van de patiënt voordat verdere beslissingen zijn genomen.

De psychiater zal moeten streven naar behoud van het contact, hetzij door opname, hetzij door verwijzing naar ambulante psychiatrische nazorg. De arts zal, in overleg met de psychiater, een gesprek met de patiënt moeten voeren, waarbij hij de patiënt uitlegt, dat er geen somatische afwijkingen zijn, doch dat het hem duidelijk is, dat de patiënt hulp behoeft.12 De psychiater kan vervolgens in een gesprek verschillende vormen van hulp voorleggen, waarbij de patiënt tevens de kans krijgt om de verontwaardiging jegens de medici die meestal volgt, te kunnen uiten. Pas nadat een patiënt meermalen met een dergelijke benadering is tegemoetgetreden, zal een ingang tot de noodzakelijke psychiatrische behandeling mogelijk zijn.

Dames en Heren, de 4 beschreven ziektegeschiedenissen betroffen alle dezelfde patiënt. Dit illustreert de diversiteit in presentatie van de patiënt met het syndroom van Münchhausen. Onze patiënt werd honderden malen opgenomen in vele ziekenhuizen door geheel Nederland. Dit kostte zijn ziekenfonds ruim een ton per jaar, niet in het minst door de vele CT-scans en endoscopieën die patiënt onderging. Al deze opnamen zijn tot dusverre zinloos geweest, daar zij niet geleid hebben tot verbetering van het psychiatrische beeld en (of) vermindering van medische consumptie.

Deze les was bedoeld om u meer met het ziektebeeld vertrouwd te maken om zo tot vroege herkenning en betere benadering te komen. Daardoor kunnen enerzijds onnodige onderzoekingen en ingrepen voorkomen worden en anderzijds onmacht en irritatie van de arts jegens de patiënt in doelgericht handelen worden omgezet.

Wij danken F.J.Huyse, psychiater, voor zijn adviezen.