Is AIDS een beroepsrisico voor de (para)medische beroepsgroepen?

Amsterdam, november 1987,

Houweling en Coutinho publiceerden onlangs als beroepsrisico voor snijdende specialisten in Nederland een kans van 1,5 op 1.000 op een HIV-infectie en voor snijdende specialisten in Amsterdam een kans van 1,5 Op 100 (1987; 2183-6). Hierbij werd uitgegaan van 10 prikverwondingen per snijdend specialist per jaar, 0,5% kans op seroconversie per verwonding, een HIV-infectieprevalentie van 0,1% in Nederland en 1% in Amsterdam en een beroepsleven van 30 jaar.

Dit verleidt tot een vergelijking met risicoschattingen voor chemische stoffen, waaronder carcinogenen, zoals die in de sfeer arbeid en milieu (ook) in Nederland worden opgesteld. Van de patiënten met kanker geneest ruwweg een derde tot de helft. Met de huidige therapeutische mogelijkheden bedraagt na een HIV-infectie het risico dat zich AIDS of een AIDS-related complex ontwikkelt ruwweg 50%. In de jaren zeventig is door het Directoraat-Generaal van de Arbeid (DGA) een procedure ingesteld voor het vaststellen van de maximaal aanvaardbare concentraties (MAC) van chemische stoffen in de lucht op de werkplek, die misschien ook hier bruikbaar kan zijn. Een à titre personnel benoemde werkgroep van deskundigen (WGD) stelt eerst een uitsluitend op toxicologische gronden gebaseerde conceptadvieswaarde op die, nadat het commentaar van deskundigen uit de kring van werknemers en werkgevers is verwerkt, het DGA wordt aangeboden. Tevens wordt door de Commissie Grenswaarden Gezondheidsschadelijke Stoffen (CGGS), waarin vertegenwoordigd zijn de verbonden van werknemers en werkgevers en diverse departementen, rekening houdend met de advieswaarde opgesteld door de WGD en met de door de staatssecretaris voorgestelde operationele MAC-waarde, eveneens een advies gegeven voor de operationele MAC-waarde. In deze ‘operationele’ MAC-waarde zijn de technologische en sociaal-economische consequenties verwerkt. Uiteindelijk beslist de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid over de bestuurlijk te hanteren MAC-waarde. Alle rapporten zijn openbaar. Er bestaat dus een scheiding tussen het vaststellen van de advies(MAC-)waarden en van de bestuurlijke (MAC-)waarden. Degenen die het risico lopen, kunnen zelf nagaan welk risico zij bestuurlijk geacht worden te mogen lopen. Voor stoffen die de buitenlucht verontreinigen, geldt een gelijksoortige procedure. In deze context is het artikel van Houweling en Coutinho op te vatten als een advieswaarderapport.

In het geval van initiërende of volledige carcinogenen wordt er doorgaans van uitgegaan dat er geen (veilige) drempelwaarde bestaat, althans er wordt gerekend alsof ‘one hit’ tot een verhoogde kans op kanker leidt. Het ministerie van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne gaat uit van een maximaal te accepteren kans op kanker voor de algemene bevolking van 1 op 1.000.000 bij 70 jaar blootstelling.

Voor de arbeid is de maximaal te accepteren kans op kanker als gevolg van blootstelling aan initiërende of volledige carcinogenen nog niet vastgesteld. Wel is voorgesteld het gebruik en de toepassing van dergelijke stoffen te verbieden. Dit is inmiddels gebeurd voor bijv. propaansulton. Voor asbest is de maximale kans op longkanker door het beroep bestuurlijk vastgesteld op ruwweg 2 op 100.000 bij blootstelling gedurende 50 jaar. In vergelijking hiermee ligt het beroepsrisico voor snijdende specialisten van een HIV-infectie van 1,5 Op 1.000 in Nederland en 1,5 Op 100 in Amsterdam ruwweg 100 tot 1.000 maal hoger. Daarbij worden in geval van blootstelling aan chemische stoffen regionale verschillen in de bestuurlijk geaccepteerde kans, laat staan een verschil van een factor 10, niet toegestaan.

De vraag is waar ligt de rechtvaardiging voor een hoger beroepsrisico bij de beroepsgroep van de snijdende specialisten? Een belangrijk verschil met de situatie bij blootstelling aan chemische stoffen is, dat hier de hulpbehoevende mens de rol van de ‘werkplek’ inneemt en dat daarom de genomen maatregelen de hulp aan patiënten in gevaar kunnen brengen. Enerzijds is het artsen altijd tevoren bekend geweest, dat uitoefening van dit beroep gepaard gaat met een verhoogd gezondheidsrisico. Anderzijds zijn de opvattingen over medici gedemythologiseerd en worden zij in toenemende mate gezien als werknemers in de industrie van de gezondheidszorg.

Het is nu aan deze beroepsgroep om samen met de overheid na te gaan op welke manier de kans op HIV-infectie tot het bestuurlijk aanvaardbaar geachte niveau kan worden teruggebracht. Hierbij verdient het medisch personeel dat wordt uitgezonden naar Afrika en dan met name delen van Oost- en Centraal-Afrika bijzondere aandacht.

Amsterdam, november 1987,

Houweling en Coutinho geven een rekenvoorbeeld van het risico van HIV-infectie dat snijdende specialisten lopen in de uitoefening van hun beroep (1987; 2183-6). Voor een evenwichtige discussie over de aanvaardbaarheid van risico's is het interessant een schatting te maken van het aantal patiënten dat via prikaccidenten besmet kan worden door HIV-positieve chirurgen. Als we uitgaan van 10.000 snijdende specialisten in Nederland – inclusief assistenten – en een prevalentie van HIV-infectie van 0,1%, zijn er 10 HIV-positief. Bij 10 prikaccidenten per snijdende specialist per jaar en een transmissiekans van 0,5%, bestaat een kans van 50% dat er jaarlijks één patiënt op deze wijze besmet raakt.

Het voorbeeld van Houweling en Coutinho, toegepast op 10.000 snijdende specialisten, leidt tot precies dezelfde uitkomst: 50% kans dat er jaarlijks één chirurg via een prikaccident besmet raakt.

Het besef dat de kansen gelijk zijn, ongeacht het werkelijke aantal snijdende specialisten, dient een doorslaggevende factor te zijn in de discussie over de aanvaardbaarheid van risico's en eventueel te nemen maatregelen.

Amsterdam, december 1987,

Naar aanleiding van de reactie van collega Wigersma gaarne het volgende: Hoewel het theoretisch denkbaar is dat een HIV-positieve chirurg één zijner patiënten kan besmetten, is de kans daarop waarschijnlijk zeer gering. Er zijn een aantal incidenten waarbij snijdende specialisten die drager waren van het hepatitis-B-virus (HBV) enkele van hun patiënten hebben besmet. In de meeste gevallen bleken er dan duidelijk hygiënische fouten te zijn gemaakt. Bij prospectieve studies van patiënten van HBV-dragende (para)medici zijn nooit infecties aangetoond. Op grond hiervan kwam de Gezondheidsraad in zijn advies van 1983 inzake hepatitis B tot de volgende conclusie: ‘In de gezondheidszorg kan de transmissie van HBV zo goed als volledig worden onderbroken door algemene hygiënische maatregelen. Voor het weren van dragers uit beroepen in de gezondheidszorg zijn daarom, naar het oordeel van de Commissie, in het algemeen geen termen aanwezig. Slechts als in een individueel geval blijkt, dat een drager besmetting teweeg heeft gebracht, kunnen met inachtneming van waarborgen voor de rechtspositie van de betrokkene maatregelen nodig zijn.’

Het is bekend dat het transmissierisico van HIV veel kleiner is dan dat van het hepatitis-B-virus. Studies over het besmettingsrisico van HIV-positieve (para)medici voor hun patiënten zijn tot op heden niet gemeld, doch het is onjuist om dit op 0,5% te stellen. Mijns inziens zijn er derhalve op dit moment geen redenen aanwezig om HIV-dragers te weren uit beroepen in de gezondheidszorg.

Leiden, december 1987,

Zeer bekwaam weten collegae Houweling en Coutinho de steeds terugkerende AIDS-angstgolven te temperen met rationeel verwerkbare getallen (1987; 2183-6). De (para)medische beroepskracht weet nu waar hij/zij, op dit moment, aan toe is. Uit dit artikel en het rapport van de Gezondheidsraad komt echter niet duidelijk (genoeg) naar voren of, en waarom, het advies om bij mond-op-mond-beademing hulpstukken te gebruiken alleen voor beroepsgroepen bedoeld is.

Onlangs werden reddings- en EHBO-organisaties evenals de Nederlandse Hartstichting geruststellend geïnformeerd dat er geen risico van AIDS-besmetting is door mond-op-mond-beademing.1 De vrijwillige hulpverlener (EHBO-er) wordt nu in onzekerheid gelaten. Hij/zij beschikt niet over tussenstukken en heeft ook niet geleerd ermee om te gaan. Wordt reanimatie de ‘kiss of death’ en kunnen zij nu beter geen reanimatiepoging ondernemen? Ook de naar schatting 750.000 vrijwillige hulpverleners zijn gebaat bij duidelijke voorlichting over de risico's welke zij nemen bij het verlenen van eerste hulp aan een bloedend en/of niet-ademend slachtoffer. Indien de preventieve maatregelen geadviseerd aan beroepsgroepen verschillen van de maatregelen te nemen door de vrijwillige hulpverlener dient dit nadrukkelijk gemotiveerd te worden.

Wanneer in overweging wordt genomen dat duizenden personen zeker hun leven mede te danken hebben aan reanimatie door omstanders, maar dat het onzeker is of ten gevolge van mond-op-mond-beademing bij een enkele hulpverlener seroconversie kan optreden, moet een advies om tussenstukken te gebruiken goed onderbouwd zijn.2 Dit is niet het geval: Houweling en Coutinho stellen zelf dat ‘De conclusie dat de intacte huid een porte d'entrée vormt... is geenszins gerechtvaardigd.’ Tot nu toe is geen seroconversie ten gevolge van mond-op-mond-beademing gemeld.

Het is niet aannemelijk dat de vrijwillige hulpverlener of de (para)medicus die onverwacht met een dergelijke situatie te maken kan krijgen, voortdurend met een pakket tussenstukken van verschillend formaat gaat rondlopen. Er bestaat nog geen onderbouwd advies welk tussenstuk het best, ook bij ‘one-person CPR’,3 gebruikt kan worden. Sommige typen verminderen de effectiviteit van de beademing door lekkage van lucht en vergroting van de dode-ruimteventilatie, terwijl andere typen de kans op maagdilatatie, regurgitatie en aspiratie vergroten.4 Door het gebruik van tussenstukken kan een iatrogene bloeding veroorzaakt worden, bij zowel de hulpverlener als het slachtoffer. Ook zijn situaties voorstelbaar waarbij ondanks gebruik van tussenstukken contact met bloed en (of) speeksel op kan treden.

Mond-op-neus-beademing, het gebruik van tussenstukken en handschoenen zijn vooral om zuiver hygiënische redenen aan te raden. De hiergenoemde bezwaren blijven echter hun waarde houden zolang in het EHBO-onderwijs geen instructie gegeven wordt over het gebruik van het meest geschikte tussenstuk. Voorkómen moet worden dat teruggegrepen wordt naar obsolete reanimatietechnieken.5 Daarnaast valt een verplichte landelijke registratie van eerstehulpactiviteiten te overwegen om naar aanleiding van de aldus verzamelde gegevens het beleid bij te stellen.

Amsterdam, december 1987,

Terecht stelt collega Bierens dat ten gevolge van mond-opmond-beademing tot nu toe nooit een HIV-seroconversie is gemeld. Toch kan transmissie van HIV op deze wijze niet geheel worden uitgesloten, al moet het risico buitengewoon klein worden geacht. Zo mogelijk dient de EHBO-er dan ook van een tussenstuk gebruik te maken. Als een dergelijk instrument niet beschikbaar is, dient de EHBO-er de eigen verantwoordelijkheid af te wegen tegen de zeer geringe risico's. Dit advies is tot stand gekomen na overleg tussen de permanente gezondheidsraadcommissie AIDS en het bureau van de nationale commissie AIDS-bestrijding (NCAB). Het bureau van de NCAB bereidt op het ogenblik te zamen met het Oranje Kruis en het Rode Kruis richtlijnen in deze zin voor, bedoeld voor EHBO-ers. Dit zal geschieden in de vorm van een brochure.