Lithium

Oegstgeest, november 1987,

Met belangstelling heb ik het artikel over lithium gelezen (1987;2060-3). Het is een goed leesbaar, op de praktijk gericht verslag. In het schema van routinematige medische en biochemische controle bij lithiumtherapie staat vermeld dat ten minste eenmaal per 1 à 3 maanden het T4- of TSH-gehalte moet worden bepaald. Mijn vraag is of deze frequentie zinvol is, mede gezien de eraan verbonden kosten (resp. ƒ 30,- of ƒ 45,-). Is het niet belangrijker af te gaan op klinische verschijnselen?

Een andere bij laboratoriumcontrole te ontdekken bijwerking is het optreden van een lichte granulocytose. Is dit niet klinisch relevant en behoeft dit niet gecontroleerd te worden bij lithiumtherapie? Bij een tremor van de handen zou ik niet te snel propranolol voorschrijven, gezien de mogelijke psychiatrische bijwerkingen van dit middel (nachtmerries, depressies, hallucinaties, slaapstoornissen en verwardheid). Liever zou ik proberen de lithiumdosering te verlagen. Vaak wordt nog een te hoge spiegel aangehouden.

Voor zover bekend kan lithium veilig met antidepressiva worden gecombineerd. Waarom wordt geen melding gemaakt van de mogelijke farmacogene manie, het geïnduceerd worden van een manische episode na het toedienen van antidepressiva bij een patiënt met bipolaire stoornis die al behandeld werd met lithium, of blijkt hierover toch nog onvoldoende zekerheid te bestaan en valt dit buiten het bestek van dit artikel?

's-Gravenhage, december 1987,

Wij danken collega Knoppert-van der Klein voor haar opbouwende kritiek. Wat betreft de vervolgcontroles van de schildklierfunctie zou theoretisch inderdaad volstaan kunnen worden met een mindere frequentie, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, zeker bij patiënten die geen of weinig risico lopen. Men zou dan echter tevoren de risicogroepen moeten identificeren: patiënten met positieve schildklier-antilichamen, of met een schildklieraandoening in de (familie-)anamnese. In de praktijk blijkt dit niet altijd haalbaar, reden waarom wij conform ook de adviezen van andere door ons genoemde auteurs toch prefereren de schildklierfunctie zeker eens per drie maanden te controleren. Afgaan op alleen de klinische verschijnselen lijkt ons overigens zeker niet verantwoord, omdat ook bij duidelijke stoornissen in de schildklierfunctie de klachten en symptomen zeer atypisch kunnen zijn. Bovendien zijn ze bij deze patiëntenpopulatie vaak moeilijk te onderscheiden van eventuele primaire psychische klachten.

Op de meeste andere vragen geeft collega Knoppert-van der Klein eigenlijk zelf al het antwoord. De ook in ons artikel genoemde soms optredende granulocytose heeft geen klinische consequenties. In geval van tremor verdient het uiteraard, net als bij andere bijwerkingen, aanbeveling eerst te proberen uit te komen met lagere doseringen (en plasmaspiegels). Pas als dat niet helpt, valt propranolol te overwegen, dat overigens veelal in dermate lage doseringen al effectief is (20-120 mg/dag) dat de genoemde psychiatrische complicaties uiterst zelden zullen optreden. Van de antidepressiva is inderdaad bekend dat zij een manie kunnen induceren. In voorkomende gevallen kan lithium worden overwogen als alternatief of als co-medicatie naast de antidepressiva. Dat lithium bij depressieve patiënten die niet of onvoldoende op antidepressiva alleen reageren en bij wie lithium aan deze behandeling wordt toegevoegd, een manie kan induceren, is niet systematisch onderzocht, maar wel incidenteel beschreven.12

Heerlen, februari 1988,

Naar aanleiding van dit wetenswaardige artikel (1987;2060-3) maken wij gaarne enkele praktische, aanvullende opmerkingen. Zo zouden wij de nadruk willen leggen op het belang van regelmatige ECG-controle tijdens het gebruik van lithium, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt en eventuele adjuvante therapie met neuroleptica, antidepressiva, cardiaca e.a. (bijv. eens per drie tot zes maanden). Bekend is dat het lithium-ion geleiding en repolarisatie kan beïnvloeden.1 Zelf hebben wij een totaal hartblock bij een bejaarde patiënte waargenomen, dat alleen door pacemaker-implantatie verholpen kon worden. Een eerstegraads AV-block is echter geen uitzondering, hoewel dit meestal zonder klinische betekenis is. Tevens kunnen afwijkingen in de repolarisatie niet alleen tijdig op een cardiale aandoening wijzen, maar ook op hypothyreoïdie en stoornis in de elektrolythuishouding. Wat betreft afwijkingen in de schildklierfunctie zijn wij het geheel met de auteurs eens dat regelmatige controle gewenst is. Bij geregelde ECG-controle lijkt een TSH-bepaling 1 à 2 maal per jaar voldoende. Het gebruik van deze gevoelige bepaling maakt bepaling van T4 en de meting van de concentratie van schildklierantilichamen overbodig. Van belang is dat het klinische verloop van hypothyreoïdie bij bejaarden en psychiatrische patiënten vaak atypisch is. Gewrichtsklachten en oedeem rond de ogen komen vaak voor naast andere klinische symptomen.

Terecht wordt er tegen gewaarschuwd om bij tremoren tijdens lithiumtherapie bèta-blokkers voor te schrijven. Psychische bijwerkingen hiervan zijn vooral gecorreleerd aan lipofiele bèta-blokkers. Bij gebruik van propranolol wordt zelfs een schizofrenie-achtige psychose beschreven;2 het in water oplosbare atenolol passeert de bloed-liquorbarrière in mindere mate. Een longfunctie-onderzoek lijkt aangewezen alvorens de behandeling met bèta-blokkers te beginnen en dit des te meer omdat bij lithiumgebruik longfunctieverlies is beschreven.3

Al met al is voorzichtigheid geboden bij de bestrijding van bijwerkingen van de lithiumtherapie en verdient verlaging van de dosis, verandering van het tijdstip van toediening (voor het slapen gaan) en aansporing tot lichamelijke activiteit (sympathicusblokkade) eerder aanbeveling dan bijkomende medicatie. Tevens hebben wij de indruk dat de combinatie van een diureticum met lithiumtherapie, bij aangepaste dosis van de laatste, weinig riskant is.

Uiteraard is een goede compliance van de patiënt van belang voor een succesvolle behandeling; hiertoe kan een beoordelingsgesprek met de patiënt over diens psychische toestand, het opmerken van bijwerkingen van de therapie enz. bijdragen.

Tenslotte kan nog opgemerkt worden dat lithiumzouten tot de weinige profylactische geneesmiddelen behoren. Bij goede controle is toediening relatief veilig, patiëntvriendelijk en economisch gunstig, waarbij jaarlijks miljoenen dollars kunnen worden bespaard, nog exclusief de kosten veroorzaakt door werkverzuim.4

Oegstgeest, maart 1988,

Collegae Vorel-Havelkova en Brombacher merken terecht op dat lithium effecten op het hart kan hebben. In ons artikel hebben wij ook vermeld dat hartaandoeningen een relatieve contra-indicatie vormen voor het gebruik van lithium en dat voorafgaande aan een behandeling met lithium een ECG gemaakt dient te worden.1 Desalniettemin lijken cardiale stoornissen als gevolg van lithium vrij zeldzaam te zijn en niet of nauwelijks tot een verhoogd mortaliteitsrisico bij te dragen.23 Over de noodzaak tijdens onderhoudsbehandeling met lithium regelmatig ECG's te maken, verschillen de meningen. Gezien de waarschijnlijk toch zeer geringe risico's lijkt het ons in elk geval niet geïndiceerd bij patiënten die vóór lithiumtherapie een ongestoord ECG hadden en geen cardiale klachten hebben.

Wat betreft de opmerkingen over de controle van de schildklierfunctie en de toepassing van bèta-blokkers verwijzen wij naar het Ingezonden van collega Knoppert-van der Klein en onze reactie daarop.4