Behandeling van langdurige postpunctionele hoofdpijn

Amstelveen, november 1987,

De beide artikelen over hoofdpijn na lumbale punctie boeiden mij zeer (1987; 2003-5 en 2009-12). Ik heb in Yogyakarta vaak een lumbale punctie gedaan zonder mij van dit gevolg bewust te zijn. Door deze artikelen geconditioneerd, trof me het volgende gesprek tussen een (kolonel)neuroloog en de Sister.

‘I'll do a lumbar puncture first thing this afternoon,’ he said at last, slowly.

‘What on earth for?’ asked sister Langtry before she could restrain herself.

‘I beg your pardon, Sister!’

‘I said, what on earth for?’ Well, in for a penny, in for a pound. She had started and she owed it to her patient to finish. ‘There's absolutely nothing neurologically wrong with Sergeant Wilson, and you know it, sir. Why subject the poor chap to a rotten headache and bed rest when he's in the pink of health considering the sort of life and climate he's been enduring?’1

Utrecht, november 1987,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van Van Crevel et al. (1987;2003-5). Bij patiënte B had het aanbrengen van een epiduraal bloedstolsel geen therapeutisch resultaat omdat de punctieplaats, en daardoor de plaats van liquorlekkage, niet bekend was. Het aanbrengen van een ‘epidural blood patch’, zo mogelijk ter plaatse van de vorige lumbale punctie, is in een hoog percentage succesvol.1 Het scintigram toonde de plaats van liquorlekkage echter niet aan wegens gebrek aan anatomisch detail.

Een belangrijke diagnostische methode is ons inziens, indien beschikbaar, onbenut gelaten, namelijk ‘magnetic resonance imaging’ (MRI). MRI wordt gekenmerkt door een hoge anatomische resolutie. Daarbij geeft liquor in de T2-gewogen opnamen een krachtig (wit) MRI-signaal. Een kleine extradurale vloeistofcollectie is hiermee gemakkelijk aantoonbaar, zoals blijkt uit de figuur. Bij deze patiënte werd 36 uur na verwijdering van een lumbale drain een MRI-opname gemaakt. Er bestond geringe liquorlekkage door de huid op de plaats van de punctie. Zowel de punctieplaats op het niveau L.3-L.4 als een kleine vloeistofcollectie direct onder de huid gelegen, kon worden aangetoond (zie pijlen).

Wellicht had een MRI-onderzoek bij patiënte B de punctieplaats opgespoord en had hierdoor een uitgebreide laminectomie voorkomen kunnen worden.

Nijmegen, november 1987,

In de tabel van de klinische les van Van Crevel et al. wordt gesteld dat de frequentie van postpunctionele hoofdpijn na lumbale punctie 1 op 3 gevallen is (1987;2003-5). Er had moeten staan dat deze hoge frequentie betrekking heeft op de diagnostische lumbale puncties, waarbij verwezen kan worden naar Carbaat en Van Crevel.1

De frequentie van postpunctionele hoofdpijn na lumbale punctie voor spinale anesthesie is veel lager en is o.a. afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, het geslacht, de manier van puncteren en de diameter van de punctienaald. De naalddikte is het belangrijkste en zo kan de frequentie van postspinale hoofdpijn teruggebracht worden tot < 1&percnt; bij het gebruik van maat 26-naalden,2 en mogelijk tot 0&percnt; bij gebruik van maat 30. In de toekomst zal door anesthesiologen meer gebruik gemaakt worden van spinale catheters (maat 20) die door een Touhy-naald (maat 18) ingebracht worden. De frequentie van postpunctionele hoofdpijn is daarbij opmerkelijk laag, en bij patiënten boven de 60 jaar kleiner dan 1&percnt;.3 De steriele ontstekingsreactie gepaard gaande met oedeem zou na verwijderen van de catheter het gaatje afsluiten.

Zwolle, november 1987,

Toen ik in de artikelen van Van Crevel et al. en van De Boer las dat het duralek met succes kan worden dichtgemaakt door het aanbrengen van een epiduraal bloedstolsel (1987; resp. 2003-5 in 2009-12), kwam bij mij de gedachte op of het niet mogelijk zou zijn ieder lek direct na de punctie af te dichten door het aanbrengen van wat fibrinelijm. Tegenwoordig kunnen de meeste bloedbanken deze fibrinelijmcomponenten tegen niet al te hoge kosten leveren. Ze worden in de chirurgie uitgebreid en met succes gebruikt om hemostase te bewerkstelligen en de wondgenezing op gang te brengen.

Amsterdam, november 1987,

Wij danken de collegae Van den Hout en Feldberg voor hun suggestie om het gaatje in de dura op te sporen met MRI. Op hun afbeelding is de plaats te zien (grote pijl) waar een lumbale drain in de huid heeft gelegen, en ook (kleine pijlen) enige subcutane liquor. Extradurale liquor, zoals door hen vermeld, heb ik niet kunnen ontdekken.

Onze patiënte B had echter twee maanden tevoren een lumbale punctie (geen drain kort tevoren) gehad, en het lijkt onwaarschijnlijk dat het gaatje in de dura met MRI aangetoond had kunnen worden. Als een huidwond niet de weg wijst, geeft ook extradurale liquor, die zich naar boven en beneden verspreidt, geen aanwijzing over de plaats van het duragaatje. Men zou dit bij toekomstige patiënten met MRI kunnen onderzoeken, maar ons advies om de plaats van lumbale punctie te noteren lijkt vooralsnog eenvoudiger. Overigens werd onze patiënte B geopereerd in 1980 toen wij nog niet over MRI konden beschikken.