Behandeling van astma op de kinderleeftijd

Venlo, november 1987,

In het begin van hun artikel geven Van Essen-Zandvliet en mede-auteurs aan, dat allergenen en diverse andere factoren een rol spelen in de pathogenese van astma (1987;1961-5). Het is bijzonder jammer dat de schrijvers hun overigens uitvoerige uiteenzetting over de behandeling van astma niet beginnen met enige aandacht te besteden aan de preventie. Want speciaal waar het gaat om astma bestaan goede preventieve mogelijkheden! Indien de schrijvers impliciet hebben willen pleiten voor de ontkoppeling van de preventie en de medicamenteuze behandeling, dan zou ik dat standpunt zeer betreuren. Ik meen nl. dat de behandeling totaal moet zijn, waarbij preventie èn medicamenteuze behandeling hand in hand gaan en zo elkaar wederzijds gunstig kunnen beïnvloeden. Alleen dan kunnen we voorkomen dat er een situatie ontstaat die te typeren valt met: dweilen met de kraan open. En nog steeds geldt dat voorkomen nog altijd beter is dan genezen!

Tilburg, november 1987,

In hun artikel stellen Van Essen-Zandvliet en mede-auteurs terecht, dat bij patiënten met ernstig astma een niet-infectieuze ontsteking een belangrijke rol speelt, een ontsteking die chronisch kan worden en aanleiding geeft tot een toegenomen bronchiale prikkelbaarheid (1987;1961-5). Deze toegenomen bronchiale prikkelbaarheid wordt veelal aangeduid als hyperreactiviteit en zal bij de meeste astmapatiënten aantoonbaar zijn. Zij is er de oorzaak van dat de patiënten met een bronchoconstrictie reageren op allerlei aspecifieke prikkels zoals rook, koude, stof enz. Het verbaast mij dan ook dat de auteurs in hun artikel stellen dat ‘onderhoudsbehandeling met bronchusverwijders gewenst is’ en dat daarbij een β2-sympathicomimeticum de eerste keus is. Van de β2-sympathicomimetica is bekend dat zij geen gunstige invloed hebben op de hyperreactiviteit, terwijl deze juist de belangrijkste aanleiding is voor de bronchoconstrictie.1 Naar mijn mening moet de onderhoudsbehandeling juist primair gericht zijn op voorkómen van een toename dan wel het verlagen van de hyperreactiviteit. Dit kan o.a. geschieden door cromoglycaat of corticosteroïden. Monotherapie met β2-sympathicomimetica bij permanent aanwezige of frequent recidiverende bronchusobstructie is zeker geen eerste keus.

Rotterdam, november 1987,

Ten aanzien van de opmerkingen van collega Ruys moeten wij stellen dat wij ons in het artikel hebben beperkt tot de medicamenteuze therapie van ernstig astma bij kinderen, hetgeen in de titel wellicht beter tot uiting had kunnen komen. Uiteraard is het zinvol preventieve maatregelen te nemen bij astma. De voornaamste zijn vermindering van contact met allergenen en (sigarette)rook. Het effect van algemene saneringsmaatregelen is niet aangetoond. Wel kan eliminatie van allergenen, waarvan is gebleken dat zij acute of chronische symptomen veroorzaken, verbetering geven. Maatregelen tegen (actief en passief) roken verdienen warme aanbeveling en steun. De uitvoering is echter moeilijk en vereist gespecialiseerde technieken van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding die gedeeltelijk nog in ontwikkeling zijn. De Stichting Volksgezondheid en Roken speelt hierbij een belangrijke rol.

Rotterdam, november 1987,

Wat de onderhoudsbehandeling betreft, waarover collega Van der Kuy schrijft, het volgende. De mate van bronchoconstrictie, d.w.z. vermindering van bronchusobstructie na inhalatie van een β2-sympathicomimeticum of anticholinergicum en toegenomen bronchiale prikkelbaarheid (‘hyperreactiviteit’) zijn van elkaar onafhankelijke determinanten van het verloop van chronische obstructieve longafwijkingen bij volwassenen.1 Onbekend is of dit ook het geval is ten aanzien van astma bij kinderen. Wel bleek uit het onderzoek van Martin et al., dat bronchusobstructie en hyperreactiviteit niet sterk met elkaar gecorreleerde indicatoren van de ernst van astma bij kinderen zijn.2

Onderhoudsbehandeling met medicamenten die bronchoconstrictie verminderen is vaak voldoende om symptomen van astma sterk te reduceren. Onbekend is of combinatie van deze middelen met medicamenten die bronchiale hyperreactiviteit kunnen verlagen, het beloop van astma en chronische obstructieve longaandoeningen op langere termijn gunstiger beïnvloedt dan wanneer uitsluitend monotherapie wordt toegepast. De uitkomst van een groot multicentre onderzoek dat momenteel plaatsvindt bij volwassenen en kinderen, en dat wordt gefinancierd vanuit de stimuleringsgelden voor gezondheidsonderzoek van het Ministerie van Onderwijs (SGO-CARA), zal hierover hopelijk uitsluitsel geven.

Amsterdam, november 1987,

Met instemming heb ik kennis genomen van het overzichtelijke artikel van Van Essen-Zandvliet et al. over de behandeling van astma op de kinderleeftijd (1987;1961-5). Graag wil ik hierbij echter een aantal kanttekeningen maken. De in de tekst aangegeven maximale dosering voor deptropine (Brontine) 0,9 mg/kg/dag, is onjuist en moet zijn 0,09 mg/kg/dag (zie Verbetering 1987; 2168). Dit benadrukt eens te meer dat zeer kleine doseringen beter in microgrammen kunnen worden aangegeven. De geadviseerde dosering voor deptropine komt hiermee op 50-90 µg/kg/dag in drie doses. De dosering voor deptropine staat niet in het overzicht voor de onderhoudsbehandeling. De aangegeven toedieningsvormen en -doseringen voor anticholinergica lijken mij uitsluitend betrekking te hebben op ipratropium (Atrovent).

Bij de theofyllinepreparaten staan ook de theofylline-ethyleendiaminecombinaties (aminofylline) vermeld. Het toevoegen van ethyleendiamine aan theofylline verhoogt de oplosbaarheid, hetgeen belangrijk is voor intraveneuze toediening. Ethyleendiamine is echter een krachtig allergeen.1 Het geeft aanleiding tot huidafwijkingen en, na sensibilisatie, bronchospasmen. Sensibilisatie ontstaat vaak ongemerkt door contact met ethyleendiamine op het werk of het gebruik van ethyleendiamine bevattende medicijnen.2 Bijna 30 jaar geleden werd reeds gewezen op de allergische reacties op ethyleendiamine in aminofylline.34 Later werd hierop opnieuw de aandacht gevestigd.25-9 Daarbij werden enkele patiënten beschreven bij wie 10 tot 48 uur na het begin van intraveneuze therapie met aminofylline ernstige huidafwijkingen en een verergering van hun bronchospasmen optraden. De klachten verdwenen na het staken van de therapie of het vervangen van de aminofylline door ethyleendiaminevrije theofyilinepreparaten.

Op grond hiervan verdienen de theofyllinepreparaten vrij van ethyleendiamine de voorkeur, met name voor intraveneuze toediening.8 Bij een niet goed reageren op anti-astmatische therapie of een exacerbatie na enkele uren na het begin van de therapie dient ook een allergische reactie op ethyleendiamine overwogen te worden.