Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven

Amsterdam, november 1987,

Collega Kho beschrijft in zijn artikel hoe acupunctuur op universitair niveau onderzocht wordt op bruikbaarheid voor behandeling en naar de theoretische achtergronden (1987;1896-902). Verbonden aan een opleidingspolikliniek voor acupunctuur, ben ik hierover zeer verheugd, maar toch lever ik kritiek op het perspectief-gedeelte.

Inderdaad worden er waarschijnlijk steeds meer acupunctuurbehandelingen verricht. De meest voor de hand liggende reden hiervoor is, dat behandelde patiënten het nuttige effect bemerken en de sfeer waarin de acupunctuurbehandeling plaatsvindt, op prijs stellen. Dit is niet alleen dank zij de artsen. Er worden meer acupunctuurbehandelingen verricht door in acupunctuur opgeleide fysiotherapeuten en natuurgeneeskundigen dan door artsen. Een erkentelijkheid hiervoor in de richting van deze beroepsbeoefenaars vind ik in het artikel niet terug. Integendeel zelfs; over de gewenste vooropleiding zit een verwarrende stellingname. Acupunctuur dient, volgens Kho, alleen uitgeoefend te worden na een studie in de acupunctuur volbracht te hebben. Daar voegt Kho aan toe, dat alleen artsen acupunctuur zouden moeten toepassen, omdat een arts geen aandoening over het hoofd ziet die een andere aanpak vereist. Kho is kennelijk van mening, dat elke paramedische handeling in feite door een arts verricht zou moeten worden.

Ziektekostenverzekeraars gaven tot voor kort blijk van hun onzekerheid, welke behandelaar wel en welke behandelaar niet voor vergoeding in aanmerking kon komen. Maar nu hebben vrijwel alle verzekeringsmaatschappijen hun pogingen tot beleid gestaakt en in de polis wordt gesteld: als men maar arts is. Soms met de merkwaardige toevoeging, dat deze een huisarts moet zijn. Kennelijk was het te ingewikkeld om te bepalen welk acupunctuurdiploma rechten zou kunnen geven en of er eisen aan de vooropleiding te stellen zijn. De zotte situatie doet zich nu voor, dat het voor vergoeding aan de patiënt niet belangrijk is of je ooit iets over acupunctuur hebt gelezen of waarom de behandeling wordt gegeven en hoelang een behandeling per zitting duurt. Tevens komen artsen daarmee in een valse concurrentiepositie ten opzichte van andere acupuncturisten.

Het feit van arts-zijn is geen enkele garantie voor kundigheid in de leer van acupunctuur. Het artikel van collega Kho geeft zelfs aan dat het verkeerd zou kunnen zijn dat artsen zich met acupunctuur bezighouden! Arts-acupuncturisten hebben de neiging, zoals Kho aangeeft, om de acupunctuur los te maken van zijn mystieke waas door zich te richten op de bekend geworden neurofysiologische gegevens. Ik zie daar nadelen in. Mystieke waas heeft wellicht een positieve en een negatieve betekenis, maar de acupunctuur claimt geen van beide.

Klassieke acupunctuur is niet mystieker dan moderne wetenschap, waarbij je ook hypothesen gebruikt. Patiënten vinden het in ieder geval niet vreemd als een acupuncturist volgens de klassieke methode eerst een diagnose tracht te stellen en het past juist in de moderne westerse visie van zowel de arts als de patiënt, dat je door middel van uitvoerige aandacht de klachten duidelijk probeert te krijgen. Naar mijn ervaring kan men tevens wel degelijk klachten doen verergeren door de naalden na een foutieve acupunctuurdiagnose op de verkeerde punten te zetten. Het moet mijns inziens nog open blijven, welke beroepsgroepen het meest geschikt zijn om acupunctuur toe te passen c.q. in hun opleiding doen integreren of als vervolgopleiding kunnen kiezen.

Nijmegen, november 1987,

Het stellen van een diagnose volgens de acupunctuur-leer betekent dat de oorzaak van bepaalde klachten in de richting van de energie-dysbalans gezocht dient te worden. De orgaanafwijkingen en organische afwijkingen kunnen niet door middel van acupunctuur worden gediagnostiseerd. Hiervoor moet men zijn toevlucht nemen tot de westerse geneeskunde. Vandaar het belang van de integratie tussen beide geneeswijzen, hetgeen ook in China, het land waar de acupunctuur zijn oorsprong vindt, duidelijk wordt nagestreefd. Van niet-artsen kan en mag niet worden verwacht dat zij inzicht hebben in de pathofysiologie en het beloop van verschillende ziekten, waardoor onderstaande ongewenste situaties kunnen ontstaan, zoals:

a. Het behandelen van alle mogelijke ziekten en klachten waarvan reeds duidelijk is komen vast te staan dat het te verwachten effect nihil is.

b. Het geven van onjuiste voorlichting aan patiënten, waardoor schade wordt berokkend aan hun gezondheid zowel lichamelijk als psychisch, hetgeen moge blijken uit de volgende 2 voorbeelden:

(1) Het zal collega Van de Pol hopelijk niet ontgaan zijn, dat een insuline-afhankelijke diabetespatiënt comateus in het ziekenhuis moest worden opgenomen, omdat de behandelende, niet-arts-acupuncturist de patiënt naast zijn acupunctuurbehandeling geadviseerd had de toediening van insuline te staken. De rechtbank in Arnhem heeft de acupuncturist, zoals bekend, veroordeeld.

(2) Een ander voorbeeld is het volgende. Onlangs werd ik door een collega benaderd om één van zijn familieleden – een fysiotherapeute van beroep – van advies te dienen. Kort geleden was zij bevallen van haar eerste kind. Wegens vermoeidheid en gewrichtsklachten bezocht zij een niet-arts-therapeut. Haar werd geadviseerd geen kind meer te krijgen, omdat haar levensenergie nu reeds te vergelijken was met een dovende kaars hetgeen door het weer zwanger worden ten nadele zou worden beïnvloed. Zij was hierdoor enorm van streek geraakt, aangezien zij zeker nog aan gezinsuitbreiding dacht. Met moeite heb ik haar kunnen overtuigen dat een dergelijk advies niet op waarheid berust.

c. Het niet tijdig herkennen van eventueel optredende complicaties, zoals pneumothorax, orgaanbeschadiging, enz.

Daarom is het niet alleen gewenst, doch ook noodzakelijk, dat de uitoefening van acupunctuur in handen dient te blijven van artsen die voldoende geschoold zijn in deze geneeswijze. Een dergelijk standpunt wordt ook ingenomen in de andere Europese landen en de Verenigde Staten van Amerika.

Maastricht, november 1987,

Naar aanleiding van het artikel van Kho willen wij graag de volgende kanttekeningen plaatsen (1987;1896-902). In 1979 heeft de WHO een lijst met aandoeningen gepubliceerd waarvoor volgens haar acupunctuur aangewezen zou zijn.1 Volgens Kho dient deze lijst als uitgangspunt voor de toepassing van acupunctuur. Op deze WHO-lijst staan 4 aandoeningen die Kho zonder verklaring weglaat, te weten ‘pareses following stroke’, ‘sequelae of poliomyelitis (early stage i.e. within six months)’, ‘nocturnal enuresis’, ‘intercostal neuralgia’. Wij vragen ons af hoe Kho deze omissies rechtvaardigt. Terwijl Kho de WHO-lijst als uitgangspunt wil hanteren, blijft hij kritisch. Acute infecties wil hij met westerse geneeswijze behandeld zien. Verder wil hij het indicatiegebied voor acupunctuur in het algemeen tot niet-organische aandoeningen beperken, waarbij hij tenslotte de eis noemt van een duidelijke diagnose, gesteld door een arts. Wanneer wij deze 3 uitsluitingscriteria van Kho toepassen op de door hem gegeven WHO-lijst en we het begrip ‘organisch’ soepel hanteren, blijven er 14 indicaties voor toepassing van acupunctuur over: post-(tand/kies)extractiepijn, chronische faryngitis, asthma bronchiale, spasme van oesophagus en cardia, hyperaciditeit van de maag, chronisch ulcus duodeni (pijnverlichting), migraine, trigeminus-neuralgie, ziekte van Ménière, intercostaalneuralgie, cervicobrachiaal syndroom, frozen shoulder, tenniselleboog en ischias. Verder lijkt ons van belang met nadruk te melden dat in het artikel in de WHO-chronicle geen sprake is van ‘uitvoerige studie’ voorafgaand aan het opstellen van de indicatielijst. De rapporteur schrijft het volgende: ‘From the outset of the WHO Interregional Seminar, it was clear that a variety of indications existed for the clinical application of acupuncture therapy. (...) The inclusion of specific diseases in the list is not meant to indicate the effectiveness of acupuncture therapy, but rather the extent to which it is currently being applied. Furthermore, the derivation of the list of indications is based on clinical experience and not necessarily on controlled clinical research’. Het zal duidelijk zijn dat de manier waarop de WHO tot haar aanbevelingen komt, niet de onze is.

Dat betekent niet dat wij acupunctuur als geneeswijze afwijzen. Op dit moment zijn wij bezig de literatuur die er over de werkzaamheid van acupunctuur bestaat te beoordelen. Het doel kan en mag niet zijn tot uitspraken te komen zoals: ‘acupunctuur werkt’ of ‘acupunctuur werkt niet’. Het gaat erom op basis van klinisch onderzoek tot gedifferentieerde uitspraken te komen bij welke aandoeningen acupunctuur eventueel gunstige resultaten geeft, zelfs betere dan met bestaande ‘reguliere’ therapieën. Wij proberen vanuit een sceptische grondhouding (die vanwege de soms groteske claims onvermijdelijk is) toch op een integere wijze tot oordelen te komen met betrekking tot indicatiegebieden voor acupunctuur (en andere alternatieve geneeswijzen). Er moet voor worden gewaakt dat nu al gediscussieerd wordt over wie wel en wie niet bevoegd moet zijn de methode toe te passen. Wanneer de indicatiegebieden redelijkerwijs in kaart zijn gebracht, is de tijd rijp voor zulke discussies, waarbij o.a. nevenwerkingen moeten worden meegewogen in een oordeel wie bevoegd zal zijn tot uitoefening van de acupunctuur. Dat de maatschappelijke ontwikkelingen op dit terrein verder zijn voortgeschreden dan wij op dit moment gerechtvaardigd vinden, maakt het probleem van de bevoegdheden er niet eenvoudiger op.

Groningen, november 1987,

In dit artikel maakt de auteur melding van verbetering van oligo-asthenozoöspermie door acupunctuur. Hiervoor verwijst hij naar een publikatie van Fischl et al., die beweren een statistisch significante toename van de spermatozoaconcentratie en van de spermatozoamotiliteit te hebben verkregen.1 Hun conclusies zijn evenwel niet overtuigend. In de eerste plaats omdat geen controlegroep is onderzocht. Dit had gemakkelijk gekund door bij een vergelijkbare groep oligo-asthenozoöspermische mannen naalden aan te brengen op plaatsen die volgens de acupunctuurleer indifferent zijn. Als in deze controlegroep geen verbetering zou zijn gevonden, zou daarmee waarschijnlijk zijn gemaakt, dat lege artis aangebrachte naalden bepaalde vormen van oligo-asthenozoöspermie gunstig kunnen beïnvloeden. Evenwel, alleen een dubbelblind uitgevoerde studie is overtuigend. In de tweede plaats is niet duidelijk hoe de statistische significantie is bepaald. De auteurs vermelden zowel de t-toets als de Wilcoxon signed rank-toets te hebben toegepast. Met deze laatste test werd geen significantie gevonden. Het is niet zeker of dit op alle of alleen op de laatste door hun genoemde eigenschap, de ‘Spätmotilität’ slaat. Als hun conclusies gebaseerd zijn op de t-toets, dan zijn deze conclusies niet geldig. De t-toets mag alleen worden toegepast op eigenschappen die een normale verdeling hebben en spermakenmerken hebben niet een normale verdeling.2

Ook de verklaring die Fischl et al., geven voor het vermeende effect van de acupunctuurbehandeling, is niet bepaald overtuigend. Zij schrijven dat ‘die Spermiogenese einen Zeitraum von ± 5 Tagen benötigt’. Mogelijk is hier sprake van een vergissing omdat ze de publikatie van Heller en Clermont aanhalen volgens wie de spermatogenese ongeveer 10 weken duurt,3 en Fischl et al. menen dat daarom een behandeling van 3½ week te kort is om in de ‘Spermiogenese’ in te grijpen. Deze redenering is onjuist. Als één fase van de spermatogenese gestoord is, kan een kort durende behandeling toch een tijdelijk gunstig effect hebben op het eindpunt van de spermatogenese, d.w.z. de spermatozoa. Fischl et al. denken dat de acupunctuurbehandeling de epididymisfunctie verbetert, een verbetering die gepaard gaat met een verhoging van de testosteronspiegel bij alle patiënten binnen het bereik van de normaalwaarden. In dezelfde zin zeggen zij evenwel ‘Die Hormonparameter zeigten keine signifikante Unterschiede’. Zij stellen verder dat ‘Durch die lokale Nadelreize, verbunden mit einer gewissen Vasodilatation, wird möglicherweise über eine zentralnervöse Steuerung das ’hormonal sex center‘ bzw. das ’sex behaviour center‘ im Hypothalamus angeregt’. Deze hypothese had gestaafd kunnen worden met bepalingen van de LH-spiegel in het bloed, maar hiervan maken de auteurs geen melding.

Wij begrijpen niet dat het onderzoek van Fischl et al. met een prijs (de Prof.Dr.A.Pischinger-Preis für Akupunktur 1983) is beloond en wij menen dat er voorlopig geen reden is om acupunctuurbehandeling toe te passen bij mannen met oligo-asthenozoöspermie.

Nijmegen, december 1987,

Het wegvallen van de door Ter Riet et al. genoemde indicaties voor acupunctuur berust op een vergissing gemaakt bij de vertaling van de lijst. Dat het opstellen van de indicaties voor acupunctuur geschiedde na een uitvoerige studie blijkt uit het feit dat de publikatie van het artikel ‘Use of acupuncture in modern health care’, waarin de indicaties zijn opgenomen, het resultaat was van het driedaagse symposium, dat de Wereldgezondheidsorganisatie speciaal aan dit onderwerp had gewijd. Hoewel de WHO zich niet wilde uitlaten over het onderscheid organische dan wel niet-organische ziekten bij de indicatiestelling, werd toch uitdrukkelijk aanbevolen de klinische toepassing van de acupunctuur te combineren met de geaccepteerde methoden (lees: de westerse geneeswijze) van diagnose en behandeling van ziekten. Uit vele studies is bovendien reeds gebleken dat organische afwijkingen geen geschikte indicaties vormen voor de behandeling. Het is vanzelfsprekend, dat iedere medische behandeling dient te worden voorafgegaan door een diagnosestelling. Het is mij niet duidelijk dat de WHO haar aanbevelingen doet op aanvechtbare gronden. Dat Ter Riet et al. een andere benaderingswijze prefereren om te komen tot het opstellen van de indicaties van de acupunctuur, staat hun uiteraard vrij. Hun wens om op grond van zorgvuldige klinische studie het toepassingsgebied van acupunctuur in kaart te brengen, wordt door ons van harte gedeeld. Wanneer erkend wordt, dat acupunctuur een geneeswijze is, dan is direct duidelijk aan welke eisen de beoefenaar zal moeten voldoen.