Dames en Heren,
In de medische praktijk is de differentiële diagnose tussen een somatische en psychogene aandoening een zowel vaak voorkomend als complex dilemma waarmee ook de neuroloog vaak te maken krijgt. Patiënten bij wie een klacht voorbarig als psychogeen werd gediagnostiseerd en bij wie in een later stadium een somatische aandoening werd aangetoond, zijn menigmaal beschreven.1-4 Over de omgekeerde gang van zaken, waarbij een psychogene aandoening als somatisch werd gediagnostiseerd, is veel minder bekend,56 tenzij wij teruggaan naar Babinski die voor het als conversie imiteren van bekende ziektebeelden de term pithiatisme bedacht.7 Nochtans kunnen de gevolgen daarvan dramatischer zijn dan men op het oog zou inschatten.
In de afgelopen jaren zagen wij een aantal patiënten bij wie deze omgekeerde gang van zaken had plaatsgevonden. Deze patiënten, van wie wij er 3 uitvoerig zullen beschrijven, hadden gemeen dat bij allen als diagnose een ernstige neurologische ziekte…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 1988,
In het artikel van Van Spaendonck et al. (1987;1891-4) worden een aantal theoretisch interessante punten aangestipt welke onzes inziens nadere uitwerking verdienen.
1. De klachten ontwikkelen zich snel conform de gestelde diagnose: Het stellen van een diagnose leidt in veel gevallen tevens tot het voorschrijven van (soms zelfs niet eens expliciet opgedragen) leefregels voor de patiënt. Leefregels waaraan de patiënt, ook wanneer mocht blijken dat deze niet nodig zijn, vaak met grote verbetenheid vasthoudt, omdat de onzekerheid en angst voor wat er zou kunnen gebeuren als het oude patroon wordt doorbroken vaak sterker zijn dan de ‘zekerheid dat er nu niets aan de hand is. Dit is een zeer betrekkelijke zekerheid voor veel van deze patiënten.
2. De legitimering van het herwinnen van gezondheid: Wanneer blijkt dat er ‘niets’ (somatisch niets) aan de hand is, staat de arts voor het probleem – zoals de auteurs reeds opmerken – ‘een vaak reeds jarenlang vigerende diagnose te moeten herroepen’. Daarbij moet niet alleen een foutieve diagnose herroepen worden die door collegae eerder werd gesteld. Tevens moet aan de patiënt worden verteld dat deze moet leren leven met een nieuwe diagnose voor zijn klachten, waarbij, zoals de auteurs opmerken, dreigend gezichtsverlies een belangrijke factor kan zijn om de klachten te handhaven. Onzes inziens is het te overwegen de patiënt een alibi aan te bieden, dat wil zeggen een medische verklaring die sociaal acceptabel is. Daarbij gaat het niet alleen om een verklaring voor de patiënt zelf, maar veel meer om de vraag hoe de patiënt thuis kan verklaren dat een jarenlang bestaande bestaande aandoening nu plotseling afgelopen is. Verwijzingen naar een nieuwe behandelingstechniek en (of) wilskracht van de patiënt als alibi voor het thuisfront zijn bij een aantal patiënten zeker te overwegen.
3. Het probleemoplossend karakter van de klachten: Het is raadzaam om, bij het vermoeden van conversie, na te gaan in hoeverre klachten een probleemoplossend karakter hebben, zo schrijven de auteurs. Dit geldt onzes inziens in feite voor vrijwel alle gevallen van onbegrepen lichamelijke klachten. Te vaak wordt echter voor het begrijpen van de klachten van een patiënt uitsluitend naar intrapsychische verklaringen gezocht, terwijl interpersoonlijke factoren (te denken valt aan de aandacht van familieleden of vrienden als belangrijke bekrachtiger van het ziektegedrag) een rol spelen. Veelal is hierbij onzes inziens ook de onbekendheid met de behandelingsmogelijkheden bij deze patiënten van invloed.1
Kaptein AA, Ploeg HM van de, Garssen B, Schreurs PJG, Beunderman R, red. Behavioral medicine. Alphen a/d Rijn: Samsom/Stafleu, 1986.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 1988,
Met de opmerkingen van Beunderman en Duyvis op ons artikel kunnen wij geheel instemmen. Op twee aspecten willen wij kort ingaan.
– De klachten ontwikkelen zich conform de gestelde diagnose: Dit met name door het in acht nemen van leefreges. Feitelijk opent dit een interessant theoretisch perspectief, te weten conversie als aangeleerd gedrag. Daarmee heeft men zich dan overigens ver verwijderd van het klassieke intrapsychische model, dat ook onzes inziens te kort schiet. Zeer onlangs zagen wij een twintigjarige patiënte met een iatrogene conversie, bij wie de rol van intrapsychische factoren in de genese wel heel bescheiden lijkt te zijn. Als kind van vijf jaar werd bij haar, zoals later zou blijken ten onrechte, de diagnose spinale dystrofie van Kugelberg-Welander gesteld, een ziekte die leidt tot ernstige invaliditeit op jeugdige leeftijd, met vooral proximale spierzwakte. Zulks was gebeurd op basis van een spierbiopt. Het meisje, thans volwassen, is gebonden aan de rolstoel. Onlangs kwam aan het licht dat een zus van moeder de ziekte van Charcot-Marie-Tooth had. Omdat het hier een autosomaal dominent overervende kwaal betreft, richtte het onderzoek zich ook op de familieleden. Toen bleken moeder, broer en tenslotte patiënte allen deze veel minder invaliderende zelfde ziekte te hebben, die vooral distale spierzwakte veroorzaakt. Bij patiënte bestond dan ook een goede proximale musculatuur, maar zij bleek vooralsnog er niet toe te bewegen om te pogen haar rolstoel vaarwel te zeggen. De bevindingen in het eertijds verrichte spierbiopt kunnen zowel bij de ziekte van Kugelberg-Welander als die van Charcot-Marie-Tooth passen. Het wil ons voorkomen, dat wij hier te doen hebben met ziektegedrag dat van kindsbeen af is aangeleerd en bekrachtigd in interactie met de gezinsleden.
– De legitimering van het herwinnen van gezondheid: Het is inderdaad raadzaam om patiënt een alibi te verschaffen, waarmee hij zonder gezichtsverlies van zijn klachten af kan komen. Beunderman en Duyvis spreken daarbij over een ‘medische verklaring die sociaal acceptabel is’. Wij willen erop wijzen dat ook ditmaal grote voorzichtigheid is geboden: het alibi c.q. de medische verklaring mag weer niet zodanig zijn dat patiënt zich achter deze alternatieve verklaring kan verschansen. Om die reden althans laten wij bij voorkeur alle medische terminologie achterwege. In de door ons beschreven casus, waarbij het steeds om klachten van paretische aard ging, konden wij patiënt doorgaans tevreden stellen met een diagnostische metafoor: de bedrading is helemaal in orde, maar u weet niet meer waar de schakelaar zit.