Tuberculostatische middelen

Haren, januari 1988,

Collega Dijkman stelt terecht dat onderzoek de laatste tien jaar heeft geleid tot meer inzicht in de optimale keuze van tuberculostatica en de duur van de behandeling; hij baseert dit voornamelijk op Amerikaanse literatuur (1987;1845-9). In de V.S. wordt sinds kort ook als standaardtherapie een behandelduur van 6 maanden aanbevolen met in de eerste 2 maanden 4 middelen, zoals Dixie Snider, Centers for Disease Control, in 1987 mededeelde tijdens de National Tuberculosis Conference, in New Orleans. Het aantal ‘failures’, vooral bij de extrapulmonale vormen (voor bottuberculose in een onderzoek van Dutt et al. zelfs 20%),1 is echter onacceptabel hoog voor Nederland en 9 maanden lijkt vooralsnog veiliger.

Verschillende onderzoekers hebben onlangs aangetoond dat de isoniazide-dosering bij kinderen hetzelfde kan zijn als bij volwassenen, ca. 5 (4-8) mg/kg,2 zoals ook vermeld staat in het in 1987 verschenen boekje ‘Informatie over tuberculostatica’ (gratis verkrijgbaar).3 Pyrazinamide is naast isoniazide en rifampicine het belangrijkste geneesmiddel tegen tuberculose. Ethambutol krijgt, door de alfabetische volgorde bovenaan geplaatst, een niet-verdiende aandacht. Het is het belangrijkste tweedekeuzemiddel.

Zoals Dijkman aangeeft, werkt rifampicine door enzyminductie een versnelde afbraak van veel geneesmiddelen in de hand. Op digoxine heeft het echter geen effect, wel op het in Nederland weinig gebruikte digitoxine.45 Isoniazide veroorzaakt daarentegen een vertraagde afbraak van fenytoïne (Diphantoïne) en kan daardoor fenytoïne-intoxicatie tot gevolg hebben.67 Mogelijk heeft het een zelfde effect op de afbraak van valproïnezuur.8

(Para)aminosalicylzuur (PAS) en de aminoglycosiden capreomycine en viomycine hebben slechts een zwakke werking, vele bijwerkingen en een relatief hoge toxiciteit. Kanamycine heeft in Nederland bij streptomycine-resistentie de voorkeur. In tabel 1 ontbreken thioacetazon en clofazimine (Lampren). Zij worden soms gebruikt bij de behandeling van infecties met multiresistente bacteriën. In Nederland vindt men in 2-3% van de gevallen ‘primaire’ resistentie. In ontwikkelingslanden, doch ook in sommige delen van de V.S., heeft men in 20% der gevallen te kampen met primair resistente stammen! (Multi)resistentie voor eerste-keuzemiddelen kan een groot probleem bij immigranten uit ontwikkelingslanden vormen. Sterilisatie door het gebruik van bactericide middelen, is dan niet mogelijk en men moet met andere, zwakkere, combinaties veel langer doorbehandelen. ‘Secundaire’ resistentie-ontwikkeling als gevolg van onvoldoende therapietrouw of onjuist voorschrijven van de medicatie baart in de derde wereld veel zorgen, doch is helaas ook in Nederland niet onbekend. Waakzaamheid blijft geboden.

Leiden, februari 1988,

Gaarne dank ik collega Steensma voor haar verduidelijkende opmerkingen. Ethambutol wordt in de literatuur nog steeds tot de eerstelijnstuberculostatica gerekend, en komt alfabetisch nu eenmaal bovenaan in een tabel van deze middelen te staan. Dat neemt niet weg dat ik in de tekst expliciet heb aangegeven dat pyrazinamide als derde tuberculostaticum naast de combinatie INH-rifampicine de voorkeur verdient. Pyrazinamide is in het zure milieu van gesloten laesies, waar INH en rifampicine relatief onwerkzaam zijn, juist wel actief.1 Bovendien zijn er aanwijzingen dat ethambutol meer bacteriostatisch dan bactericide werkzaam is.2