Primaire tumoren van de long bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied: een uitdaging

Nijmegen, oktober 1987,

Op basis van eigen onderzoek willen wij een aantal aanvullingen geven bij het artikel van De Vries et al. ten aanzien van vroege opsporing van longtumoren bij patiënten met een maligne proces in het hoofd-halsgebied (1987;1655-7).

1. In tegenstelling tot De Vries et al. hebben wij geen onderscheid gemaakt tussen primaire versus metastatische processen. Dit omdat ons uitgangspunt was dat vroege opsporing alleen zinvol is bij curatief behandelbare versus niet-behandelbare maligniteiten in de long.

In een retrospectieve studie over de periode 1979-1986 van 770 patiënten met een carcinoom in de larynx of mondholte, vonden wij bij 90 patiënten (12%) een maligne proces in de longen. Ondanks deze hoge incidentie vonden wij dat de sterfte toch maar voor een beperkt deel (28%) kon worden toegeschreven aan een longtumor. De meeste patiënten overleden aan andere oorzaken. Op grond hiervan verwachten wij dat de overlevingsduur van de gehele groep patiënten met een hoofdhalstumor slechts weinig zal verbeteren door vroege opsporing van patiënten met een maligne proces in de long.

2. Wij hebben met een beslissingsboomanalyse geprobeerd een schatting te maken van de maximale overlevingswinst die door intensieve screening mogelijk zou zijn. Daarbij zijn wij uitgegaan van de volgende extreme aannamen: (a) Het risico van een longtumor na een hoofd-halstumor is 4% per jaar. Dit hoge risico vonden wij voor patiënten met een supraglottisch larynxcarcinoom gedurende de eerste 5 jaar na-controle. (b) Intensieve screening verbetert de 5-jaarsoverleving van patiënten met een longtumor van 20% – zoals wij vonden – naar 40%, zoals wordt beschreven voor een stadium I-plaveiselcelcarcinoom.1

Onder deze omstandigheden zou na 5 jaar intensieve screening de 5-jaarsoverleving van patiënten met een hoofd-halstumor maximaal nog geen 4% toenemen. Hoewel de verbetering in overleving voor een individuele patiënt een grote winst kan zijn, is het de vraag of bij het huidige patiëntenaanbod een voldoende aantal patiënten at random verdeeld kan worden om een zo kleine verbetering betrouwbaar aan te tonen.

3. Indien de incidentie van een maligne proces in de long actuarieel werd berekend, vonden wij voor patiënten met een glottisch larynxcarcinoom na 4,5 jaar geen nieuwe maligne processen in de long meer; na een carcinoom van de mondholte zelfs al na 2 jaar niet meer. Het is dan de vraag of langdurige na-controle op longtumoren zinvol is.

4. Mogelijk is het probleem van longtumoren bij patiënten met een larynxcarcinoom een typisch mannenprobleem; bij 52 vrouwen met een larynxcarcinoom vonden wij geen enkel maligne proces in de longen.

Amsterdam, november 1987,

Met interesse en waardering hebben wij kennis genomen van de reactie van collegae Stalpers, De Mulder en Van Daal.

1. Ook wij verwachten dat de 5-jaarsoverleving van de gehele patiëntengroep niet veel zal verbeteren door vroegere ontdekking van tweede primaire tumoren. Immers, de over-all 5-jaarsoverleving wordt in hoofdzaak bepaald door 3 belangrijke doodsoorzaken: (1) sterfte als gevolg van de indextumor; (2) sterfte als gevolg van intercurrente ziekten (die gezien de in het algemeen hoge leeftijd aanzienlijk is) en (3) sterfte als gevolg van tweede primaire tumoren.

In het EORTC-protocol EUROSCAN (Intensive screening and/or chemoprevention of second primary cancers in patients curatively treated for carcinomas of the larynx, the oral cavity and lung) hebben wij getracht hierop te anticiperen; slechts de lage TNM-stadia – dus met kleinere kans op overlijden aan de indextumor – zijn hiervoor ‘eligible’. Patiënten met verder gevorderde stadia, patiënten boven de 75 jaar of met een slechte algehele toestand zijn ‘ineligible’, omdat ontdekking van een primaire longtumor bij hen geen curatieve consequenties zou hebben. Patiënten met een goede kans de indextumor te overleven, en in goede toestand, komen wel in aanmerking voor het protocol. Indien het mogelijk is bij deze subgroep tweede primaire tumoren te voorkomen of eerder te behandelen, zou dit voor deze patiënten gunstig zijn, zonder de 5-jaarsoverleving van de gehele groep patiënten sterk te verbeteren.

2. Zie ook punt 1. Om voldoende patiënten te kunnen aanwerven, is juist een studie in Europees verband ontworpen.

3. In Nijmegen werden de meeste tweede tumoren korte tijd na de indextumor gezien. In onze eerdere studie werden ook na langere tijd tweede tumoren gevonden.1 In 3 studies, bij patiënten met glottische, supraglottische en mondholtetumoren werd een constante aanwas gevonden respectievelijk van 1,3%, 3,9% en 3,6% nieuwe tumoren per jaar, gedurende vele jaren.2-4 Wij zijn daarom geenszins gerust erop dat het ontstaan van tweede primaire tumoren na respectievelijk 2 jaar of 4½ jaar stopt. Op arbitraire gronden is in EUROSCAN gekozen voor een periode van intensieve nacontrole van 4 jaar.

4. Ook wij vonden bij patiënten met een larynxcarcinoom een verschil in frequentie van tweede primaire tumoren bij mannen en vrouwen (glottisch: mannen 14% versus vrouwen 0%, supraglottisch: mannen 17% versus vrouwen 16%). Het is dus niet zo – althans voor supraglottische tumoren – dat er bij vrouwen geen longtumoren voorkomen. Het is interessant dat bij 204 patiënten met een plaveiselcellige hyperplasie van de larynx 10 additionele tumoren gevonden werden; bij de 22 vrouwen echter niet.5 Het is overigens de vraag of dit verschil op basis van geslacht zelf berust; het lijkt waarschijnlijker dat dit toegeschreven moet worden aan verschillen in rook- en (of) drinkgedrag.

Er is veel discussie over screening naar longtumoren in het algemeen. De voorlopige resultaten van de grote Amerikaanse studies bij rokende mannen ouder dan 40 jaar, met screening door middel van thoraxfoto en sputumcytologie, zijn dubieus.6-9 De door ons genoemde patiëntengroep heeft echter een kans op een longtumor die circa 10 maal zo hoog ligt. Bovendien is de screening in de EUROSCAN intensiever, omdat er tevens 2 maal per jaar bronchoscopie verricht wordt. De kans op een positieve uitkomst lijkt hierdoor aanmerkelijk hoger. Een eventuele negatieve uitkomst van het onderzoek is eveneens van belang, omdat dit screeningsonderzoek bij patiënten met een lager risico eveneens overbodig maakt.

Bovenstaande discussie ging in het bijzonder over screening; in EUROSCAN hopen wij juist door de combinatie screening en (chemo)preventie een effect te bereiken dat voor een subpopulatie een zinvolle toename van de 5-jaarsoverleving betekent.