Gastro-oesofageale refluxziekte - reflux-oesophagitis

Arnhem, september 1987,

Het artikel van Tytgat en Depla is een voortreffelijk caput selectum, dat terecht de aandacht vestigt op een vaak onderschat probleem (1987;1605-8). Jammer dat in een tijd van verkrappende budgets niet over kosten wordt gerept. Nu ja, dat is een zeer platvloerse opmerking. Maar daarnaast krijg je bij aandachtig lezen toch de aanvechting een paar vragen te stellen.

Ten eerste: om aan te tonen hoe veelvuldig de refluxziekte zou voorkomen, wordt een marktonderzoek aangehaald met vermelding hoeveel recepten in 1985 werden uitgeschreven ter behandeling van dit syndroom. Beter ware het misschien geweest de pyrosis hier buiten te laten: dat is een vergaarbak waarin zeer uiteenlopende zaken figureren tot zwangerschap toe, die in dezen niet ter zake doen. Maar meer ter zake: op een recept wordt niet vermeld wat de indicatie was voor het schrijven van dat recept. Hoe kwam men dan aan die getallen? Geneesmiddelen die een hernia diaphragmatica bestrijden of genezen, zijn mij niet bekend. De bedoeling zal wel zijn geweest: geneesmiddelen die de daaruit voortvloeiende klachten bestrijden. En dan: uitsluitend de klachten die samenhangen met een bewezen reflux? Of dergelijke klachten?

Ten tweede: dit paste niet in het verhaal, maar prikkelt toch de nieuwsgierigheid: hoe staat het met het strikte verband tussen aangetoonde reflux en de klachten? Op andere gebieden is het bekend dat bepaalde afwijkingen klachten kunnen veroorzaken, maar dat dezelfde klachten ook voorkomen zonder de bijbehorende afwijkingen en de afwijkingen zonder de genoemde klachten. Men zou zich theoretisch kunnen voorstellen, dat reflux een verschijnsel is dat zich veelvuldig voordoet zonder klachten te veroorzaken en zelfs, dat het onder bepaalde omstandigheden een fysiologisch verschijnsel is. Is daar iets over bekend?

Amsterdam, september 1987,

Op de vragen van collega Van Beek zou ik graag het volgende willen antwoorden. Precieze gegevens over de prevalentie van reflux-ziekte en reflux-oesophagitis zijn er natuurlijk niet. De aangegeven gegevens, verkregen via het Instituut voor Medische Statistiek, zijn waarschijnlijk de beste benadering die wij hiervoor kunnen vinden. Steekproefsgewijze wordt aan voorschrijvende artsen gevraagd om de indicatie voor het voorschrijven van een bepaald geneesmiddel separaat te registreren. Op deze wijze kan dan berekend worden hoeveel voorschriften werden uitgeboekt voor zuurbranden, hiatus-hernia, enz. Gastro-oesofageale reflux tijdens de zwangerschap, zich uitdrukkend in retrosternaal zuurbranden, hoort beslist ook tot de refluxziekte.

De vraag betreffende de relatie tussen reflux en klachten is complexer om te beantwoorden. In eerste instantie dient gesteld te worden dat fysiologische reflux bestaat. Wanneer men 24 uur de pH registreert en het onderste gedeelte van de slokdarm, dan komt aanzuring van het distale gedeelte van de slokdarm voor bij een klein percentage van de totale registratietijd (< 5). Fysiologische reflux komt meer voor overdag na de maaltijden en zelden 's nachts. Worden pH-registraties uitgevoerd bij patiënten met refluxklachten, dan vindt men gewoonlijk een veel hoger percentage aanzuring van de slokdarm, gemeten over de 24 uur. Daarbij dient vermeld te worden dat de resultaten, verkregen op verschillende momenten bij patiënten erg wisselend kunnen zijn. Dit is voor een deel te verklaren door het toch artificiële karakter van het dragen van een slangetje in de neus-keel-holte, waardoor misschien de speekselsecretie wordt versterkt of waarbij de patiënt de voeding gaat aanpassen om zo weinig mogelijk last te hebben of alleen maar bijvoorbeeld vloeibare of half vloeibare voeding gaat gebruiken. Daarbij komt nog dat een periode van zure reflux in de slokdarm vaak niet geassocieerd is met het ondervinden van zuurbranden. Het is ook begrijpelijk dat men geen zeer nauwe correlatie oplevert. De sensatie van zuurbranden ontstaat misschien alleen maar, wanneer een vrij groot gebied van de slokdarm door zuur wordt geprikkeld of wanneer de zure prikkeling langer aanhoudt dan een bepaalde tijd. Dit zijn factoren die in de toekomst nog veel nader dienen geanalyseerd te worden. Niettegenstaande al deze beperkingen is het toch duidelijk geworden dat langdurige 24-uurs-pH-registratie in het distale gedeelte van de slokdarm bij een patiënt die voor de rest zo dicht mogelijk zijn normale leef- en eetgewoonten blijft volgen op dit moment de beste graadmeter is om aan te geven of er afwijkende reflux is. De correlatie met klachten die hierbij kunnen optreden, hoewel wisselend en niet perfect, is toch over het algemeen acceptabel.

Leiden, oktober 1987,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het uitvoerige artikel van Tytgat en Depla (1987;1605-8). Ten aanzien van de chirurgische behandeling zouden wij het volgende willen opmerken. Het blijkt uit de gegevens, verzameld in ervaren centra, dat recidiefpercentages van 10-15 worden bereikt. Of dit hoog, laag of acceptabel genoemd mag worden, hangt af van het verwachtingspatroon bij dit soort ‘functieherstel-chirurgie’. Men dient zich te realiseren dat dus 85-90&percnt; van de patiënten die niet of onvoldoende reageren op hedendaagse optimale medicamenteuze therapie, chirurgisch kunnen worden genezen van hun oorspronkelijke ziekte en kunnen worden beschermd tegen het krijgen van complicaties.

Uit onze groep blijkt dat bij 8&percnt; van deze patiënten een recidief van de oorspronkelijke ziekte ontstaat, terwijl 8&percnt; om andere redenen niet tevreden is over de verrichte operatie.1-3 In onze groep van 145 patiënten werd het ‘gas-bloat’-syndroom niet waargenomen. Tegen deze achtergrond mag worden geconstateerd dat er wel degelijk een belangrijke plaats is voor chirurgische behandeling bij patiënten bij wie medicamenteuze therapie faalt. Hoewel met de nieuwe generatie H2-receptorantagonisten, als famotidine, sucralfaat en in de toekomst omeprazol het aantal patiënten dat met succes conservatief behandeld wordt, gelukkig zal worden vergroot, blijft zelfs dan de indicatie tot operatie bestaan voor patiënten met pathologische reflux met ernstige klachten of complicaties. Immers, bovengenoemde medicamenten behandelen de oesophagitis, terwijl pathologische reflux blijft bestaan.

Voorkomen is zonder twijfel beter dan genezen. Het is echter in deze fase onmogelijk om reflux en de noodzaak tot chirurgische behandeling te voorkomen.

Leidschendam, oktober 1987,

Met veel belangstelling lazen wij het artikel van collegae Tytgat en Depla (1987;1605-8). De medicamenteuze behandeling delen zij in in 4 categorieën. Uit de groep van mucosaprotectiva vermelden zij het sucralfaat, dat een genezing bevorderende werking heeft, vergelijkbaar met die van de H2-receptorantagonisten, hetgeen is aangetoond in een single blind multicentre studie.1

Het mucosaprotectivum colloïdaal bismutsubcitraat (CBS) wordt niet genoemd. Wij hebben onderzoek gedaan naar de mogelijke therapeutische werking van CBS. In een dubbelblind onderzoek bij 20 patiënten met een ulcererende reflux-oesophagitis bleek dat van de 10 patiënten behandeld met cimetidine alleen (800 mg ante noctem) er na 3 weken nog 6 een ulcererende reflux-oesophagitis hadden. Van de 10 patiënten die behalve met cimetidine ook met CBS (120 mg 4 dd) waren behandeld, waren er na 3 weken 7 genezen. Een opvallend verschijnsel was dat bij 9 van de 20 patiënten de reflux-oesophagitis samenging met een infectie met Campylobacter-like organisms (CLO). Deze CLO verdwenen tijdens behandeling met CBS.2 Hoewel de rol van deze bacterie bij andere aandoeningen, als gastritis, ulcus duodeni en ventriculi hoogst intrigerend blijkt te zijn, is de rol bij reflux-oesophagitis nog onduidelijk. Het is echter evident dat CBS een aanzienlijk snellere genezing van ulcererende reflux-oesophagitis geeft dan cimetidine alleen. Het lijkt ons zinvol dit toe te voegen aan een update over reflux-oesophagitis.