De huisarts met een kater

Haarlem, augustus 1987,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van R.A.de Melker en mw.F.Touw-Otten (1987;1417-20). De op-een-na-laatste zin luidt: ‘Door een systematische aanpak en analyse van het probleem kan de patiënt en de gezondheidszorg onnodige belasting bespaard blijven.’ De auteurs analyseren inderdaad goed hoe het fout kan gaan en wij weten allen dat wij deze fouten maken. Vooral omdat zij ons artikel uit 1973 citeren vinden wij het jammer dat in een systematische aanpak van analyse van lymfklierzwelling de cytologische punctie niet duidelijk geadviseerd wordt. Het is een kleine ingreep, poliklinisch te doen, niet belastend voor de patiënt en veel informatie gevend, en vaak verder onderzoek overbodig makend of in goede banen leidend.

Utrecht, september 1987,

Hensen en Oeberius Kapteijn wijzen op het belang van de cytologische punctie van lymfklierzwellingen. Door ons wordt cytologische punctie van een lymfklierzwelling in de patiëntengroep van de huisarts echter niet zinvol geacht. Ons standpunt is gebaseerd op klinisch-epidemiologische overwegingen en is in overeenstemming met de binnenkort in dit tijdschrift te publiceren consensus over de diagnostiek van een verdachte halslymfklier.1

In tegenstelling tot de situatie in het ziekenhuis is de a priori-kans op ernstige ziekten in de huisartspraktijk zeer klein. Op grond van morbiditeitsonderzoek is de a priori-kans op ernstige ziekte bij lymfklierzwelling in de huisartspraktijk kleiner dan 1%, tegen ongeveer 50% in het ziekenhuis. Omdat de voorspellende waarde van positieve testuitslagen niet alleen met de sensitiviteit en specificiteit, maar ook met de a priori-kans op ziekte samenhangt, is deze in de huisartspraktijk per definitie lager dan in het ziekenhuis. Anders gezegd: dit betekent dat een cytologische punctie in de praktijk van de huisarts een (te) laag rendement heeft en de huisarts op een dwaalspoor kan brengen. Een positieve uitslag betekent geenszins dat de diagnose vaststaat, een negatieve uitslag sluit een eventuele ernstige ziekte niet geheel uit. De kracht van de huisarts ligt veel meer in het schatten van de a priori-kans op ziekte bij een bepaalde patiënt op grond van voorgeschiedenis (risicofactoren), anamnese en andere klinische kenmerken.1 Als de a priori-kans relatief groot is, komt verwijzing in aanmerking. Is deze laag, dan kan de huisarts het klinische beeld volgen ten einde zijn hypothesen te kunnen falsifiëren. Mocht daarna twijfel blijven bestaan dan is verwijzing geïndiceerd.

In onze klinische les hebben we juist het belang van verheldering van de hulpvraag, exploratie van de klachten, gerichte anamnese en onderzoek willen benadrukken. De door ons beschreven ziektegeschiedenis van patiënt C vormt een duidelijke illustratie dat door gebrekkig gebruik van voorinformatie, onvolledige anamnese en verkeerde inschatting van de ernst van de situatie de patiënt met veel onnodig onderzoek, angst en emoties wordt belast.