Diagnostiek van primaire hyperparathyreoïdie

Tilburg, september 1987,

Gaarne plaatsen wij enkele opmerkingen bij het overigens heldere caput selectum van de collegae Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde (1987; 1211-5 en 1504). Van de combinatie van hypofosfatemie en lichte hyperchloremische acidose kan men bij de diagnostiek van primaire hyperparathyreoldie (PHP) gebruik maken door de verhouding van chloride en fosfaat te berekenen (normaal >1,03 mol/l). Wij vonden dit quotiënt indertijd verhoogd bij 91% van de 125 patiënten met PHP.1

Bij 29 patiënten die de laatste anderhalf jaar in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt met goed gevolg wegens PHP zijn geopereerd, werd preoperatief door dr.Hackeng de in het artikel genoemde twee-stappen-bepaling van het intacte bijschildklierhormoon (PTH), zoals door hem beschreven, verricht.23 Bij normocalciëmie wordt de bovengrens van het normale gebied van PTH (steeds in nuchtere toestand) opgegeven als 15 pmol en bij hypercalciëmie op basis van andere aandoeningen dan PHP zijn door Hackeng et al. waarden van 4,2 pmol of lager gevonden en bij PHP 4,2 pmol of hoger. Houden wij deze grenzen aan, dan was het intacte PTH bij 6 van onze 29 patiënten lager dan 4,2, bij 2 patiënten gelijk aan 4,2 en bij 21 hoger dan 4,2 pmol (waaronder 4 hoger dan 15 pmol). Uit deze niet geselecteerde groep patiënten met PHP komt voor het betreffende bepalingstype (bij gebruik van gedifferentieerde normaalwaarden!) een sensitiviteit van tussen 70 en 80 procent naar voren, met andere woorden een ander beeld dan het puntendiagram van Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde te dien aanzien suggereert.

Zoals door Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde is gesteld, is lokaliserende diagnostiek van bijschildkliertumoren slechts geïndiceerd voor sommige reëxploraties voor na halsexploratie persisterende of recidiverende hyperparathyreoïdie. Helaas staat dat niet duidelijk in de conclusies van het artikel vermeld. Voor primaire lokaliserende diagnostiek is geen plaats, aangezien een chirurg met ervaring in de bijschildklierchirurgie vrijwel altijd in staat is de ingreep te doen slagen (zoals bij 726 van de 736 door ons geopereerde patiënten).4

Grofweg is het falen van de operatie in drie categorieën in te delen: Onervarenheid, het vóórkomen van meer dan één tumor en een abnormale lokalisatie. Minder vaak komen meer dan twee bijschildklieren aan één zijde en foutief lokalisatie-onderzoek als oorzaak voor.4 De resultaten van niet-invasief lokalisatie-onderzoek zijn onverdeeld gunstig:5 Echografie, uitgevoerd bij 18 patiënten, toonde de tumor 11 maal op de juiste plaats aan, was 2 maal fout-positief en 5 maal fout-negatief; bij technetium-thallium-scintigrafie bij 20 patiënten waren deze cijfers respectievelijk 13, 2 en 5. Het grootste probleem daarbij is dat meer tumoren bij één patiënt in 29,6% van de gevallen vóórkomen en dat dit door beide onderzoekmethoden gemist wordt.

Doetinchem, september 1987,

Wij zijn de collegae Bruining et al. zeer erkentelijk voor hun reactie op ons artikel. Hierdoor zijn wij in de gelegenheid een aantal controversiële opvattingen nader te bespreken.

Hoewel de chloride/fosfaat-verhouding bij primaire hyperparathyreoïdie merendeels verhoogd is, menen wij dat de diagnostische waarde van deze bepaling beperkt is. Ook bij andere aandoeningen met hypercalciëmie is dit quotiënt vaak verhoogd.1 Gelijksoortige opmerkingen kunnen gemaakt worden ten aanzien van het fosfaatgehalte in serum en de maximale tubulaire resorptiecapaciteit/glomerulaire filtratie (Tmp/GFR). Deze waarden zijn evenals bij hyperparathyreoïdie ook bij andere aandoeningen met hypercalciëmie vaak verlaagd.2 Bij een normaal of verhoogd fosfaatgehalte in serum is primaire hyperparathyreoïdie echter wel zeer onaannemelijk.12

De minder gunstige ervaring van Bruining et al. met de twee-stappen-bepaling van het intacte PTH bij de differentiële diagnostiek van hypercalciëmie kunnen wij niet goed verklaren. Wij gebruikten hiertoe andere reagentia dan Bruining et al.3 Kennelijk is de intacte-PTH-bepaling dan meer geschikt voor het gestelde doel.

In ons artikel hebben wij niet gesteld dat lokaliserende technieken slechts geïndiceerd zijn voor sommige reëxploraties bij persisterende of recidiverende hyperparathyreoïdie. Dat is ons standpunt ook niet. Zoals ook in een recent artikel in dit tijdschrift werd aangetoond, is in het bijzonder subtractiescintigrafie van de bijschildklieren met thalliumchloride-201 en technetium-99m, mits op strikte indicatie uitgevoerd, een betrouwbare methode voor het preoperatief lokaliseren van bij schildkliertumoren met een doorsnede groter dan 1 cm.4 Een chirurg met ervaring in de bijschildklier-chirurgie kan inderdaad vrijwel altijd alle bijschildklieren identificeren en afwijkende klier(en) succesvol verwijderen. Het is echter de vraag of bij patiënten bij wie op grond van een normale nierfunctie en niet-belaste familie-anamnese een veelvuldig voorkomen van bijschildklierafwijkingen niet wordt vermoed, na scintigrafische lokalisering van een adenoom identificatie van alle overige klieren wel noodzakelijk is. In deze situatie kan onzes inziens overwogen worden de operatie te beperken tot exploratie van alleen die zijde waar het bij schildklier-adenoom vermoedelijk is gelegen. Indien er dan naast een adenoom een normale bijschildklier wordt gevonden, kan de operatie worden beëindigd en het verloop van het calciumgehalte in serum worden afgewacht. Met deze benadering toonden Wilson et al. in een prospectieve studie aan dat de duur van de operatie opmerkelijk kan worden bekort, terwijl ook de morbiditeit in de vorm van o.a. voorbijgaande of persisterende hypocalciëmie duidelijk geringer is.5

Aangezien bij een normale nierfunctie en geen familiair voorkomen van hyperparathyreoïdie het veelvuldig voorkomen van bijschildklieren veel geringer is dan door Bruining et al. wordt gesuggereerd,6 is bij dit beleid de kans dat een contralateraal gelokaliseerde tweede afwijking wordt gemist waarschijnlijk gering. Met prospectief onderzoek zal deze veronderstelling echter nog moeten worden ondersteund.