Antidepressiva van de tweede generatie

Oss, juli 1987,

In zijn artikel over antidepressiva van de tweede generatie vermeldt professor Rooijmans dat mianserine, trazodon en fluvoxamine min of meer specifiek de heropname zouden remmen van serotonine (1987;1203-7). Mianserine is echter wat serotonine betreft een antagonist, een wezenlijk verschil. De praktische betekenis hiervan is dat het bijwerkingsprofiel van een serotonerge stof anders is dan van een serotonine-antagonist.

Verderop vraagt de auteur – terecht – aandacht voor het mogelijk optreden van afwijkingen in het bloedbeeld tijdens gebruik van mianserine. Of de door hem aangehaalde incidentie in Nieuw-Zeeland echter een juist beeld geeft van de werkelijke situatie in andere landen is zeer twijfelachtig, omdat een dergelijke hoge incidentie noch Organon als producent noch de autoriteiten zou zijn ontgaan.

De vraag of antidepressiva van de tweede generatie een aanwinst zijn voor ons therapeutisch arsenaal, dient volgens professor Rooijmans voor de ‘modale’ depressieve patiënt ontkennend te worden beantwoord. Men kan zich hierbij afvragen wat ‘modaal’ in deze betekent. Zonder te stellen dat de DSM-III-classificatie een soort psychiatrische bijbel is, zij opgemerkt dat de term ‘modaal’ er niet in voorkomt.

Als er al veralgemenend over depressieve patiënten gesproken wordt, zou men dan niet eerder de aanhalingstekens rond suïcidaal moeten plaatsen? In dit verband is het jammer dat de auteur niet vermeldt dat in een periode van 7 jaar, 1977-1983, in het Verenigd Koninkrijk 1496 patiënten overleden als gevolg van overdosering met de 6 belangrijkste tricyclische antidepressiva (amitriptyline, dothiepine, imipramine, doxepine, trimipramine en clomipramine – in dalende orde van toxiciteit). Het betrof hier patiënten die slechts één geneesmiddel gebruikten. Daarbij komen nog eens 746 sterfgevallen waarbij naast het antidepressivum ook andere middelen genomen werden.1

Werd de door de auteur gestelde vraag dus door hem wel terecht ontkennend beantwoord?

Leiden, juli 1987,

Ik dank collega Drijkoningen voor zijn reactie. Wat zijn eerste opmerking betreft (mianserine is een serotonine-antagonist): de inzender heeft gelijk, en ik moet bekennen slordig te zijn geweest. Overigens heeft dit geen consequenties voor het geheel van mijn betoog.

De cijfers uit Nieuw-Zeeland over het optreden van afwijkingen in het bloedbeeld bij gebruik van mianserine zijn afkomstig uit een studie waarbij ruim 4000 patiënten zijn gevolgd.1 In mijn artikel heb ik ook de mij bekende Nederlandse gegevens vermeld.23 Ongetwijfeld is het laatste woord hierover niet gesproken. Op basis van wat nu bekend is, is echter wel alertheid geboden. Daar ging het mij om, niet om de precieze incidentie.

De opmerking over het niet voorkomen van de term ‘modaal’ in de DSM-III vind ik een beetje flauw. Het lijkt mij duidelijk wat ik bedoel: over het algemeen kan men met de ‘klassieke’ antidepressiva bij de behandeling van depressieve patiënten goed uit de voeten. Ongetwijfeld is het, gelet op het suïcidegevaar bij depressieve patiënten, een voordeel dat mianserine veiliger is. Dit geldt ook voor de andere nieuwe antidepressiva. Ik heb dit ook vermeld in het artikel. Het gaat daarentegen bij het voorkómen van suïcidepogingen bepaald niet alleen om de keuze van het middel, maar ook om andere aspecten van het voorschrijfgedrag van de arts, zoals de per recept afgegeven hoeveelheid antidepressiva, en de frequentie van contacten tussen arts en patiënt.

Middelburg, juli 1987,

In het lezenswaardige artikel van Rooijmans over de waarde van de cyclische antidepressiva wordt terecht ook aandacht besteed aan de bijwerkingen (1987;1203-7). Helaas wordt daarbij niet genoemd een psychiatrische verwikkeling die vooral kan optreden tijdens klinische behandeling met antidepressiva: de omslag, ‘switch’, naar een manie. In een overzicht van de betreffende literatuur vermeldt Bunney het optreden van deze complicatie in 9,5% van 3923 behandelingen met antidepressiva.1 Een dergelijke farmacogene manie kan vooral ontstaan bij patiënten met een bipolaire (‘manisch-depressieve’) stoornis.

Wij beschreven daarentegen het ontstaan van een manie tijdens klinische behandeling met clomipramine (Anafranil) bij 6 van 25 patiënten met typische recidiverende unipolaire depressies.2 Ten tijde van de omslag naar een manie was de gemiddelde dosis clomipramine 200 mg dd en was de leeftijd van deze 6 patiënten relatief hoog, gemiddeld 63 jaar (56 tot 73 jaar). Het gemiddelde aantal eerdere recidiefdepressies bedroeg 5 (SD 3,4), terwijl de gemiddelde leeftijd tijdens de eerste depressie-episode 48 jaar was. Manische en (of) hypomane fasen waren eerder bij deze 6 patiënten nimmer waargenomen. Er bleek bij deze patiënten een duidelijk verband te bestaan tussen de leeftijd en de duur van de toediening van clomipramine vóór de ‘switch’; naarmate de patiënt ouder was, was deze duur tot de omslag naar de manie langer geweest. Dat het hier ging om unipolaire patiënten bleek ook uit het volgende. Bij deze 6 en 2 volgende patiënten met een clomipramine-manie bleek de monoamine-oxidase (MAO)-activiteit in de bloedplaatjes normaal of verhoogd.3 Dit leek van betekenis, aangezien bij bipolaire patiënten dikwijls een verlaagde ‘platelet MAO activity’ is gevonden.4 Aldus kan een dergelijke omslag naar een manie worden beschouwd als een complicatie, c.q. bijwerking tijdens een (klinische) behandeling met hogere doses clomipramine. Hiermede moet rekening worden gehouden bij patiënten met recidiverende unipolaire depressies, vooral bij degenen die ouder dan 60 jaar zijn. Dergelijke farmacogene manieën zijn (nog) niet beschreven gedurende een behandeling met de ‘nieuwere’ antidepressiva. Wel zagen wij eenmaal een kortdurende maniforme psychose bij een 45-jarige patiënte die werd behandeld met fluvoxamine (Fevarin).