Minoxidil: hoop voor kale mensen?

Amsterdam, juni 1987,

De Groot en Nater concludeerden op grond van een kosten-batenanalyse dat behandeling van alopecia androgenica met het minoxidil-preparaat dat Upjohn weldra op de markt gaat brengen niet voor registratie en vergoeding in aanmerking komt (1987;901-5). Deze conclusie is mogelijk gerechtvaardigd voor de indicatie van uitgebreide en al bestaande alopecia androgenica. Maar al is het middel dan waarschijnlijk niet in staat op kale hoofden het haar weer te doen groeien in voldoende hoeveelheid, er zijn aanwijzingen dat het wèl in staat is de haaruitval te voorkómen bij mannen en vrouwen met beginnende alopecia androgenica, en wel bij alle lijders daaraan. Zo schrijft De Villez: ‘The patients noted a cessation of hair loss, especially after the third month, whether or not they were successful in regrowing hair in the balding area’.1 De Groot en Nater suggereren trouwens zelf dat een ‘onderhoudsbehandeling’ van 750 gulden per jaar voldoende is om de nieuw gegroeide haren te behouden.

Als inderdaad mocht blijken dat het middel de nog bestaande, maar al iets dunnende haardos van patiënten met beginnende alopecia androgenica kan redden, dan zou minoxidil wel degelijk een geweldige aanwinst zijn. Het wachten is op goed onderzoek naar dit effect.

Ede, juni 1987,

Gaarne willen wij enig commentaar leveren op het overzichtsartikel van enkele geselecteerde artikelen over minoxidil bij de behandeling van alopecia androgenetica door De Groot en Nater (1987;901-5).

In het bijzonder hebben wij moeite met de wijze waarop de auteurs de respons op de behandeling berekenen. Wij willen hier een rekenmodel voor de respons tegenoverstellen, uitgaande van dezelfde getallen, dat volgens ons meer duidelijkheid geeft.

De Groot en Nater maken 3 verschillende berekeningen.

– Zij delen de verandering in het aantal terminale haren van kale mannen behandeld met minoxidil door de follikeldichtheid van niet-kalende mannen.

– Zij delen het absolute aantal haren bij behandelde kale mannen door de follikeldichtheid van niet-kalende mannen.

– Zij delen zowel veranderingen en absolute aantallen van niet-velleuze haren door diezelfde noemer.

Er is een aantal bezwaren tegen deze benadering in te brengen. De gekozen noemer is de follikeldichtheid bij niet-kalende mannen. Zij verwijzen hiervoor naar een afgerond en hoog uitgevallen getal (485 follikels per cm²). Op kalende schedels is de follikeldichtheid echter afgenomen. In 1 studie wordt een getal van 250 follikels per cm² genoemd, vergeleken met 400 follikels per cm² bij normale controlepersonen in dezelfde studie.1 Uitgaande van hun eerdere benadering veronderstellen de auteurs dat uit elke follikel een telbaar terminaal haar ontspringt. In werkelijkheid hebben sommige follikels geen zichtbare haren en andere soms meer dan 1. Tevens zijn er follikels met vellusharen en (of) intermediaire haren. Sommige zijn niet zichtbaar c.q. telbaar.

Wij kunnen de berekende ratio's van de hand van De Groot en Nater dan ook niet interpreteren in mate van respons. Uitgaande van dezelfde tellingen die De Groot en Nater hanteren, kan men zien dat er ongeveer een verdubbeling van het aantal terminale haren optreedt na behandeling met Regaine.

Wij zijn van mening dat deze eenvoudige benadering meer duidelijkheid aan de lezers verschaft.

Alhoewel De Groot en Nater zeer terughoudend zijn in hun benadering, delen wij de mening dat de lokale therapie met minoxidil als een tamelijk veilige behandeling kan worden beschouwd. Desondanks is minoxidil een krachtig farmacotherapeuticum en moet Regaine derhalve voor verstrekking receptplichtig blijven.

's-Hertogenbosch, juli 1987,

Het doel van behandeling van alopecia androgenetica is niet ‘een statistisch significante toename van het aantal terminale haren t.o.v. de basislijn’, maar het verkrijgen van een zodanige mate van nieuwe haargroei, dat de totale hoeveelheid haar kosmetisch gezien goed is.

In de studie van DeVillez, medeondertekenaar van bovenstaande brief, en momenteel hoofd van Upjohn's minoxidil-research, wordt aan het aspect van het kosmetische resultaat geen aandacht besteed, terwijl de resultaten in de zin van toename van het aantal haren uitvoerig worden besproken.1 Ditzelfde fenomeen valt op in het merendeel van de door Upjohn gesponsorde klinische onderzoekingen.2 Meestal werd een zeer grove score gehanteerd voor de beoordeling van het resultaat (‘none – minimal – moderate – dense’).

Soms werden curieuze maatstaven gebruikt bij het beoordelen van het kosmetische resultaat: toename van het aantal haren, zonder klinische beoordeling, of ‘haar lang genoeg om te knippen of te kammen’.34 Dat een statistisch significante toename van het aantal terminale haren t.o.v. de basislijn niet impliceert dat een kosmetisch acceptabele mate van haargroei zal optreden, blijkt uit het onderzoek van Katz et al.5 134 patiënten die werden behandeld met minoxidil hadden gemiddeld voor behandeling 45 terminale haren/oppervlakte-eenheid. Na behandeling gedurende 1 jaar hadden zij gemiddeld 240 terminale haren per oppervlakte-eenheid, 5,3 maal zoveel. Toch vond slechts 1 patiënt aan het eind van het onderzoek dat hij een dichte, kosmetisch acceptabele haargroei had. De verdubbeling van het aantal terminale haren (factor 2) die door de collegae van Upjohn wordt berekend en aangevoerd om ‘meer duidelijkheid aan de lezer te verschaffen’, lijkt dus ons standpunt dat slechts zeer weinig patiënten een kosmetisch acceptabele haargroei zullen krijgen, eerder te bevestigen dan te ontkrachten. Ook hun argument dat op kalende schedels de follikeldichtheid is afgenomen, lijkt geen argument om de werkzaamheid van minoxidil te onderstrepen: waar geen haarfollikels zijn, kunnen ook geen haren groeien.

Door sommige auteurs wordt aangevoerd, toegevend dat over het geheel genomen de mate van nieuwe haargroei op zijn best bescheiden is, dat patiënten die een beperkte toename van haar hebben al uiterst tevreden zijn.6 Niettemin vonden vele patiënten die hun haargroei als ‘matig’ of ‘dicht’ hadden beoordeeld, het effect onvoldoende om de therapie na 1 jaar te continueren.4

Uit vervolgonderzoek blijkt dat de beoordeling van het kosmetische resultaat, zowel van de onderzoeker alsook van de patiënt, op langere termijn steeds negatiever uitvalt, ook wanneer het aantal haren gelijk blijft.7 Het initiële enthousiasme waarmee de patiënten de behandeling beginnen, mogelijk verantwoordelijk voor een objectief (aantal haren) alsook subjectief (kosmetische beoordeling) placebo-effect, lijkt geleidelijk te verminderen.7 Slechts een enkeling zal, gelet op de matige resultaten, het rigoureuze protocol van 2 dd applicatie, willen continueren. Patiënten die een beroep doen op ons medici dienen zeer goed hierover geïnformeerd te worden. Het ongelimiteerd en ongeselecteerd voorschrijven van Regaine of andere minoxidil bevattende lokale middelen, waartoe gemakkelijk kan worden overgegaan door de enorme pressie die op artsen kan worden uitgeoefend, zal niet alleen tot grote frustraties leiden, maar kan ook, gelet op het advies van de ziekenfondsraad, van de patiënten grote financiële offers vragen, waar niets tegenover staat.