Hersendood, een voortdurende discussie?

Rotterdam, Utrecht, februari 1987,

Met het commentaar van collega Booij over de criteria voor hersendood (1987;232-3) kunnen wij in grote lijnen instemmen. Hij is het echter niet eens met ons recente voorstel inzake de criteria waaraan een apnoe-test zou moeten voldoen1 en vindt het voldoende als aan alle in Nederland gebruikelijke voorwaarden van hersendoodverklaring wordt voldaan. Wij wilden juist aangeven dat er in Nederland nog geen algemeen aanvaarde richtlijn voor de apnoe-test bestaat. Het laatste advies van de Gezondheidsraad vermeldt alleen, dat eventueel kan worden geëist dat gedurende minstens 1 minuut geen ademhalingspoging kan worden waargenomen2 en het is ons bekend dat in sommige gevallen ook werkelijk met deze mini-test wordt volstaan. De klinische hersenstamdood is nu eenmaal een essentieel onderdeel van de diagnose hersendood en net zoals men zonder pupillampje van voldoende sterkte geen uitspraak kan doen over de functie van het mesencephalon kan men zonder het bereiken van een bepaalde P-waarde niet goed oordelen over het vermogen van de medulla oblongata om adembewegingen op te wekken.3

De volgende vraag is hoe hoog de P-waarde dan moet zijn. Onze eigen voorkeur voor de Amerikaanse grens van 7,98 kPa (60 mmHg) boven de norm van 5,85 kPa (44 mmHg) zoals voorgesteld in het zogenaamde Enschedese protocol,4 is ingegeven door de herhaalde bevinding dat tussen die twee waarden de spontane ademhaling nog kan terugkeren.5-8 Dit geldt ook voor P-spanningen boven de Britse grens van 6,65 kPa (50 mmHg).58 Wanneer men de P niet boven de 6,65 kPa laat oplopen, zoals in het Verenigd Koninkrijk,9 dan kan men uiteraard ook nooit waarnemen dat patiënten alsnog gaan ademen. Dit is dan ook geen ondubbelzinnig gegeven, zoals collega Booij stelt, maar een ‘self-fulfilling prophecy’.

Tenslotte meent collega Booij dat een apnoe-test, die voldoet aan de Amerikaanse norm, mogelijk schadelijk is voor de patiënt, aangezien de intracraniële druk zou kunnen stijgen door het oplopen van de P. Consequent geredeneerd zou dan overigens iedere apnoe-test moeten worden afgewezen, aangezien het stijgen van de P nu juist de essentie van een dergelijke test is. Zijn stelling dat een dergelijke test in strijd is met het belang van de patiënt lijkt ons niet houdbaar. Ten eerste zijn er de genoemde waarnemingen dat bij hoge koolzuurspanningen de medulla oblongata juist weer tekenen van leven kan geven bij een patiënt die in alle andere opzichten aan de criteria voor hersenstamdood voldoet. Ten tweede wordt hypocapnie door hyperventilatie weliswaar wijd en zijd toegepast om de hersendruk te verlagen, maar dit gaat ten koste van het bloedvolume. Er is ons geen goed onderzoek bekend waaruit blijkt dat het nalaten van hyperventilatie bij patiënten onder dergelijke omstandigheden de kans op herstel verkleint. Ten derde is het niet goed denkbaar – en bij ons weten ook nooit waargenomen – dat een patiënt doorleeft nadat behalve de apnoe-test aan alle overige criteria voor hersenstamdood is voldaan. Wanneer een patiënt niet voor orgaandonatie in aanmerking komt, is voortzetten van de beademing zinloos.910 De patiënt kan derhalve geen klinisch relevante schade lijden. De afwezigheid van spontane ademhaling is algemeen aanvaard als essentieel onderdeel van de hersenstamdoodcriteria en onzes inziens dient dit dan ook zorgvuldig te worden vastgesteld alvorens de organen worden uitgenomen.

Amsterdam, maart 1987,

De reactie van de collegae Van Donselaar et al. doet vermoeden dat mijn boodschap naar aanleiding van hun brief aan de redactie1 niet geheel duidelijk is overgekomen. Met de auteurs ben ik van mening dat duidelijke criteria voor het vaststellen van de hersendood moeten gelden. Deze criteria zijn, dat de oorzaak van de hersenbeschadiging (coma) bekend moet zijn, dat vast moet staan dat er geen reversibele oorzaken zijn en dat de hersenstamreflexen negatief zijn; aanvullend onderzoek dient met een zekere interval te worden uitgevoerd.

Een van de aanvullende tests, die momenteel zelfs algemeen als belangrijkste en meest specifieke wordt beschouwd, is de apnoe-test. Interpreteren van deze test op zichzelf kan aanleiding geven tot fout-negatieve resultaten, dat wil zeggen dat er omstandigheden zijn waarbij de patiënt hersendood zou kunnen worden verklaard, terwijl deze het niet is. Als voorbeeld moge hier gelden de soms enkele dagen aanhoudende apnoe na operatieve ingrepen in de fossa posterior, waarvan meerdere beschrijvingen bestaan.2-4 Het is heel goed mogelijk dat ook andere beschadigingen dan operatieve (tumoren, bloedingen, oedeemvorming) een dergelijk beeld, waarbij apnoe kan optreden, kunnen veroorzaken. Een deel ervan is reversibel. De apnoe-test kan mede hierdoor slechts een aanvullende en laatste test zijn en nimmer het middel op grond waarvan de diagnose hersendood mag worden gesteld.

Van Donselaar et al. stellen dat de apnoe-test een essentieel criterium is, hetgeen het gevaar inhoudt dat de test reeds in een vroeg stadium van het lijden van de patiënt wordt toegepast. Juist dit geeft mij reden tot bezorgdheid, omdat de apnoe op zichzelf niet zonder risico is en potentieel reversibele beschadigingen kan doen overgaan in irreversibele beschadigingen. Hypercapnie veroorzaakt immers een cerebrale vasodilatatie in die delen van de hersenen waar de autoregulatie nog intact is, in casu de gezonde gebieden. In de niet-intacte delen bestaat reeds een maximale vasodilatatie, doordat de autoregulatie hier is opgeheven. Bij een reeds verhoogde hersendruk zal de toename van de doorbloeding van het gezonde deel een afname van de doorbloeding van het aangetaste deel veroorzaken (steal-syndroom); daarnaast zal de intracraniële druk in bepaalde gevallen verder kunnen stijgen. Hierdoor kan een potentieel reversibele afwijking overgaan in een irreversibele afwijking. Dat dit niet in het belang van de patiënt is moge duidelijk zijn, en dus hebben Van Donselaar et al. in principe gelijk als zij in hun reactie zeggen: ‘Consequent geredeneerd zou dan overigens iedere apnoe-test moeten worden afgewezen, . . .’. Het probleem is evenwel dat er in de praktijk momenteel geen betere, vervangende test voorhanden is. Derhalve zullen de risico's van de apnoe-test worden gewogen; dit is mijns inziens slechts verantwoord mogelijk indien de P niet tot extreme waarden wordt verhoogd. Overigens zij nog opgemerkt dat een P boven 7,98 kPa (60 mmHg) op zichzelf een ademdepressie kan veroorzaken.