Verstandskiesproblemen

Nijmegen, januari 1987,

Ik zou enkele opmerkingen willen plaatsen naar aanleiding van het artikel van de collegae De Mol van Otterloo en Van den Bergh (1987;101-4).

Na de openingszin ‘Regelmatig wordt door patiënten de vraag gesteld of de aanbevolen verwijdering van hun verstandskiezen inderdaad noodzakelijk is’, vraag ik mij af van wie, volgens de auteurs, dit advies verlangd wordt. Gezien de inhoud kan ik mij niet aan de indruk onttrekken dat het een tandarts betreft. Anderzijds, wat doet een voor tandartsen geschreven artikel in een op algemene artsen geënt tijdschrift? Het mag dan ook geen verwondering wekken dat niet elke geuite bewering algemeen geaccepteerd is in de tandheelkunde.

1. Niet de verstandskies op zichzelf, maar het voedingspatroon en de mondhygiëne zijn bepalend voor cariës in, of parodontale afbraak ter plaatse van, het belendende element.1 Dat deze factoren geïnitieerd kunnen worden door ligging van de verstandskies zij buiten kijf.

2. Het preventief verwijderen van verstandskiezen bij patiënten die radiotherapie ondergaan in het hoofd-halsgebied is slechts dan aan de orde, indien verwacht mag worden dat de elementen klachten zullen gaan geven. Dat geldt ook voor de overige elementen.23

3. Indien volledig geïmpacteerde verstandskiezen aanwezig zijn bij edentaten is er a priori geen aanleiding deze te verwijderen. Deze patiënten zijn immers doorgaans op leeftijd en de verstandskiezen zijn derhalve reeds geruime tijd in deze positie aanwezig.4

4. Het verdient aanbeveling een acute pericoronaire ontsteking terug te dringen alvorens de extractie te verrichten. Als gevolg van de ontsteking en de daarmee gepaard gaande aciditeit van de weefsels zal de anesthesie insufficiënt zijn en bestaat de kans op complicaties ten gevolge van de snelheid van behandelen. Bovendien bestaat er kans op complicaties in de vorm van traumatische beschadigingen en reactivering van het proces als gevolg van uitzaaiing.256 Dat deze complicaties de auteurs ook bekend zijn, blijkt uit het vervolg van hun betoog waarin gesteld wordt, dat bij een acute pseudopericoronitis (traumatiserende werking van de antagonist) eerst de ontsteking teruggedrongen dient te worden ‘waardoor verwijdering zonder moeilijkheden kan plaatsvinden’.

5. Voor het door de auteurs gepropageerde dubbelzijdig verwijderen van de verstandskiezen zal een dubbelzijdige mandibulaire geleidingsanesthesie noodzakelijk zijn, resulterend in een volledig ongevoelige tong en mandibula. Hierdoor worden functies als spreken, kauwen en slikken ten zeerste bemoeilijkt, zo niet onmogelijk gemaakt.2 De patiënt is daarmee duidelijk niet gebaat.

Gezien deze opmerkingen zou het artikel beperkt hebben kunnen blijven tot een enkele zinsnede: ‘Als de patiënt zich met deze symptomen (oedeem en trismus na verwijdering van een verstandskies) meldt bij de huisarts met het verzoek om wegens ’de infectie‘ antibiotica voor te schrijven, dient de huisarts te bedenken, dat het om normale symptomen gaat, en dat er soms ook enige temperatuurverhoging kan bestaan. De indicatie voor antibiotica is dan ook zeer beperkt.’

Tenslotte zou ik willen opmerken, dat het in bovenstaande situatie vanzelfsprekend tot aanbeveling strekt degene te consulteren die de therapie heeft uitgevoerd, dan wel de patiënt naar hem of haar te verwijzen.

Amsterdam, februari 1987,

Gaarne leveren wij commentaar op de opmerkingen van collega Willemsen. Het komt regelmatig voor dat patiënten zich voor een ‘second opinion’ tot hun huisarts wenden, nadat een eerste advies voor een bepaalde behandeling of verwijzing door de tandarts is gegeven. Het is geen uitzondering dat patiënten voor klachten als gevolg van verwijdering van een verstandskies de huisarts consulteren. Juist deze ervaring was voor ons één van de aanleidingen om een ‘specialistisch’ onderwerp aan te bieden aan wat collega Willemsen noemt een op algemene artsen geënt tijdschrift.

1. Cariës en parodontitis zijn multicausale afwijkingen. Door niet te eten zouden cariës en parodontitis waarschijnlijk niet voorkomen. Het staat vast dat gebitselementen resorptieverschijnselen en cariës kunnen tonen als gevolg van geïmpacteerde verstandskiezen.1-3 Het staat eveneens vast dat de door een geïmpacteerde verstandskies uitgeoefende druk of een chronische pericoronaire ontsteking kan leiden tot irreversibele beschadiging van het parodontium van aangrenzende kiezen.1

2. Bij bestralingspatiënten moet de indicatie tot extracties aan de ruime kant worden genomen. Voor verwijdering komen behalve gebitselementen met grote caviteiten en parodontale afbraak, ook geïmpacteerde elementen en wortelresten in aanmerking. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de tandarts om na een bestraling extracties te vermijden en aldus osteoradionecrose te voorkomen.4

3. Er is juist wel aanleiding om a priori verstandskiezen onder een gebitsprothese te verwijderen. Het resorptieproces van de processus alveolaris leidt herhaaldelijk tot ontstekingen rondom geïmpacteerde verstandskiezen in overigens tandeloze kaken. Bij uitzondering kan er aanleiding zijn de patiënt te adviseren de derde molaar te laten zitten. In het onderwijs aan de aanstaande tandarts zouden wij niet gaarne het standpunt van collega Willemsen tot het onze willen maken.

4. Bij elke behandeling bestaat de kans op complicaties. De verwijdering van een verstandskies vormt hierop geen uitzondering. Menige tandheelkundige handeling, zelfs het verwijderen van tandsteen, kan tot ‘uitzaaiing’ leiden. Het is een kwestie van afwegen of een verstandskies met pericoronitis zal worden verwijderd. De aanwezige ontsteking is zeker geen contraindicatie hiertoe: evenmin de geleidingsanesthesie. Het getuigt van ‘gezond verstand’ om, indien de pericoronitis wordt veroorzaakt door een bijttrauma van de antagonist (veel voorkomend), deze eerst te verwijderen.

5. Collega Willemsen heeft gelijk: voor een dubbelzijdige verwijdering van verstandskiezen is een dubbelzijdige geleidingsanesthesie nodig. Uit het door hem geraadpleegde boek citeert collega Willemsen slechts ten dele. De door hem aangehaalde bezwaren vormen geen absolute contra-indicatie voor dubbelzijdige geleidingsanesthesie.5 Tweemaal bezwaren na een ingreep (zwelling, slikklachten, trismus, arbeidsverzuim e.d.) zijn voor menige patiënt belastender dan een dubbelzijdige verwijdering. Bovendien is het kostenaspect in deze een niet te verwaarlozen factor. In dit verband moet worden vermeld, dat een halfzijdige tonsillectomie aan de KNO-arts niet wordt vergoed. Het is, zeker bij volwassenen, algemeen gebruik om een tonsillectomie altijd dubbelzijdig uit te voeren met infiltratie-anesthesie, waarbij zelfs nog het palatum molle, resp. de uvula worden verdoofd. Men zou zich dus kunnen afvragen of verwijdering in één zitting van vier verstandskiezen tot de mogelijkheden behoort.

Het is prettig te merken dat de essentie van ons artikel in de bijdrage van collega Willemsen nogmaals naar voren komt. Een andere praktische kijk op verstandskiesproblemen lijkt ons de voornaamste aanleiding te zijn geweest tot zijn reactie.

Gorssel, februari 1987,

Met belangstelling las ik het artikel van J.J.de Mol van Otterloo en J.P.A.van den Bergh (1987;101-4). Met een enkel ding ben ik het niet eens en ik wil gaarne enkele ervaringsfeiten vermelden.

Vooral tamponneren na de verwijdering van het element – zoals dit ook aan diverse klinieken onderwezen wordt – keur ik sterk af. Mijns inziens moet men het uit de diepte opwellende zuivere bloed de kans geven te stollen, enz., onder de eigen periost-slijmvliesbedekking. Behoudens bij sterke pericoronaire infiltratie (dan is een smal drainstrookje tussen de hechtingen voldoende), sluit ik de wond hermetisch; nergens alveolair bot onbedekt laten. De patiënt laat zich direct naar huis brengen en moet t.m. de tweede dag (de ‘dikste dag’) in bed blijven. Oude mensen moet men eventueel een paar dagen opnemen.

Aldus te werk gaande beperkt men de zwelling, de trismus, maar vooral ook de napijn, zéér aanzienlijk en voorkomt men het ellendige naspel dat men zich door tamponnade na open behandeling op de hals kan halen.