Bestrijding van pijn aan het sterfbed door de huisarts

Amsterdam, december 1986,

Spreeuwenberg wijdt een lezenswaardig en nuttig artikel aan de rol van de huisarts bij de pijnbestrijding van (pre)terminale kankerpatiënten (1986;2294-8). Enkele opmerkingen betreffende fase 3 van het analgetische schema moeten ons van het hart.

Er worden maximale doses aangegeven, maar bij geleidelijk ophogen van de doses bestaan er geen maximale doses. Zuivere agonisten (waartoe alle in fase 3 genoemde stoffen behoren) bezitten géén ‘ceiling’. Dit in tegenstelling tot de partiële agonisten (bijv. buprenorfine) en gemengde agonist-antagonisten (bijv. pentazocine), waarbij boven een bepaalde dosis toename ervan niet leidt tot toename van de analgesie maar wel van de bijwerkingen. Bij de agonisten ligt de verhouding tussen de analgetische werking en de bijwerkingen ten gunste van de analgetische werking.1 De effectieve analgetische dosis van bijv. morfine wordt sterk individueel bepaald en kan variëren van 5 tot 200 mg per keer. In het algemeen komen de meeste patiënten uit met een dosering van 6-8 dd 20 mg.2

Waarom wordt morfine niet genoemd en opial wel? Opial bestaat immers voor 50% uit morfine3 en ontleent hieraan voor het overgrote deel zijn analgetische werking. Door de WHO wordt morfine per os als eerste keus aanbevolen.4 Sinds kort is ook in Nederland een langwerkend morfinepreparaat morfinesulfaat-pentahydraat (MS Contin) verkrijgbaar, met een werkingsduur van 8-12 uur. Het slechts 2-3 maal per dag moeten innemen van een pijnstiller kan voor veel patiënten een groot voordeel zijn. Indien wordt overgegaan van kort- op langwerkende morfine blijft de totale hoeveelheid per dag hetzelfde.

Er wordt gezegd dat de halfwaardetijden van morfinepreparaten kort zijn (2-4 uur). Methadon (een synthetisch morphinomimeticum) heeft echter bij eerste toediening een analgetisch effect van 4-6 uur, maar een halfwaardetijd van 15-60 uur,5 waardoor bij frequente toediening cumulatie ontstaat. Tengevolge hiervan zijn verscheidene calamiteiten gemeld.67 Een adequaat doseringsschema voor methadon is: eerste dag 4 dd 5 mg, de volgende dagen het interval tussen de doses aanpassen aan de behoefte van de patiënt tot er stabilisatie optreedt. In Zweden wordt de patiënt hiervoor opgenomen.8 Bij het langwerkende morfinepreparaat zijn deze problemen tot op heden nog niet gemeld, en dit lijkt ook niet waarschijnlijk.

Waarom niet gewoon morfine gegeven in plaats van nicomorfine, dat veel duurder is (10 mg nicomorfine komt overeen met 5,8 mg morfine). Er is geen goed klinisch onderzoek bekend waaruit blijkt dat nicomorfine minder bijwerkingen zou hebben dan morfine.9

Tenslotte veroorzaken alle morphinomimetica obstipatie. Dat is de enige bijwerking waarvoor geen gewenning ontstaat. Vaak is obstipatie moeilijker onder controle te krijgen dan de pijn. Van meet af aan moeten dan ook tevens laxantia (bijv. magnesiumperoxide) gegeven worden.

Amsterdam, december 1986,

Spreeuwenberg beschrijft de medicamenteuze behandeling volgens een 4-fasenschema. Enkele feiten die een goede pijnbestrijding mogelijk maken ontbreken geheel en de gebruikte opiaten behoeven enige toelichting. Juist bij kankerpatiënten is een sterk individuele instelling op, vooral, opiaten vereist en waarnemingen betreffende bijwerkingen, standaard- of maximale doseringen gaan voor hen niet op. De enige juiste dosering is die, waarbij de pijn afdoende bestreden is en tevens is niet de tijdsduur van de prognose maar de ernst van de pijn een reden om de opiaten te gebruiken.

Pentazocine per os gegeven is een zwakke pijnstiller met veel psychomimetische bijwerkingen. Hierdoor en door zijn antagonerende werking op de receptor bij overschakeling naar zuivere agonisten is het ongeschikt voor gebruik in de analgetische ladder.

Bij bestudering van de analgetica uit fase 3 valt op dat morfine ontbreekt. Internationaal bestaat geruime tijd consensus dat morfine per os het middel van eerste keuze is voor bestrijding van pijn bij kanker. Opial bevat 50% morfine en biedt geen voordelen boven morfine. Nicomorfine en bezitramide zijn vrijwel uitsluitend in Nederland bekend en in gebruik en bieden geen voordelen boven morfine, waarbij de bijwerkingen van laatstgenoemde stof het predikaat obsoleet rechtvaardigen. Bij methadon wordt het probleem van de cumulatie door de zeer lange halfwaardetijd niet genoemd en de analgetische sterkte van methadon (2-3 x zo sterk als morfine) zou bij een dosis van 150 mg neerkomen op bijv. 600-900 mg opial wil men hiermee dezelfde pijnstilling bereiken. In de opsomming ontbreekt ook een internationaal zeer gewaardeerd slow-release-morfinepreparaat dat slechts 2 x per etmaal hoeft gegeven te worden.

Bij zeer ernstige pijn (fase 4) wordt parenteraal gebruik aanbevolen van de eerste 3 onder fase 3 genoemde middelen. Zolang een patiënt kan slikken, hoeft men niet te spuiten, aangezien vrijwel elke graad van parenterale analgesie oraal bereikt kan worden zolang de dosering voldoende hoog is.

Wat betreft rectale toediening, wil ik wijzen op de proctitis die kan ontstaan door de grote hoeveelheden vehiculum, nog afgezien van het feit dat 4-8 maal daags suppositoria toedienen voor zowel patiënt als zijn verzorgers een grote belasting is. Zolang de orale weg vrij is, dient hieraan de voorkeur gegeven te worden.

Nijmegen, december 1986,

Met de strekking van het artikel van collega Spreeuwenberg zal een ieder die te maken heeft met de behandeling van pijn bij kankerpatiënten van harte kunnen instemmen. De benadering hierbij, zo wordt terecht gesteld, dient een integraal karakter te hebben. Toch wil ik graag een paar kanttekeningen maken.

De titel versterkt ten onrechte het soms heersende vooroordeel, dat pijnbestrijding bij kankerpatiënten pas ‘aan het sterfbed’ zou moeten beginnen. Veel ongeneeslijke kankerpatiënten hebben ondanks een nog aanzienlijke levensverwachting toch ernstige pijn, die soms reeds een maximale behandeling nodig maakt. De ervaring leert dat ze die behandeling vaak niet krijgen, omdat de arts bang is om niet over toereikende analgetica te kunnen beschikken tijdens de fase van het ‘sterfbed’.

De lijst met aanbevolen analgetica is ietwat gedateerd. Glafenine en pentazocine zijn geen analgetica van eerste keuze meer. Aan de lijst van morfinepreparaten mag morfine zelf niet ontbreken. Veel auteurs beschouwen de orale toedieningsvorm hiervan als eerste keuze, te meer nu er een slow-release-vorm van morfinesulfaat ter beschikking is gekomen. De opvatting dat voor cumulatie bij morfinepreparaten niet gevreesd behoeft te worden, is in haar algemeenheid onjuist. Vooral het in het artikel genoemde methadon is in dit opzicht berucht. Het heeft een halfwaardetijd van 8-30 uuur, waardoor gemakkelijk cumulatie optreedt. Door de latentietijd is dit klinisch een zeer verraderlijk beeld. Overigens zijn in dit tijdschrift de laatste jaren artikelen voor epidurale morfinetoediening en zenuwbaanblokkade verschenen, die een vrij volledig beeld van de recente mogelijkheden op dit gebied geven.1-3 Het lijkt mij zinvol dit niet onvermeld te laten, omdat niet iedere (huis)arts de in het artikel genoemde buitenlandse tijdschriften binnen handbereik zal hebben.

Tenslotte: in het algemeen verdient de wens die steeds meer mensen hebben om thuis te overlijden alle steun, maar de huidige structuur van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg maakt dit streven in veel gevallen moeilijk uitvoerbaar. De vraag rijst hierbij of huisartsen, kruisverenigingen en ziekenhuizen niet gezamenlijk een organisatiestructuur zouden moeten opzetten die vergelijkbaar is met de ‘home care’ in de Angelsaksische landen. Op deze wijze zou een complete zorgverlening op 24-uursbasis tot stand kunnen komen en kan, indien nodig, op ieder tijdstip beschikt worden over het volledige pakket voorzieningen van eerste en tweede lijn.

Nieuwegein, januari 1987,

De collegae Hellendoorn-Smit et al. dank ik voor de aanvulling op fase 3 van het analgetische schema. Dit schema is in 1981 opgesteld door de werkgroep Pijn en Maligniteit van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. Inmiddels is het aangepast. Het bezwaar tegen gemengde agonist-antagonisten deel ik, zoals blijkt uit mijn opmerkingen over gebruik van pentazocine in fase 2. Persoonlijk gebruik ik van analgetica uit fase 3 of 4 naast bezitramide uitsluitend morfine, vrijwel altijd in de vorm van een aan de situatie aangepaste vorm van de Brompton-cocktail.1 Met het na inzending van mijn artikel op de markt gekomen langwerkende morfinepreparaat MS Contin heb ik nog geen ervaring.

De waardevolle opmerkingen van collega Poldermans komen voor een groot deel overeen met die van de collegae Hellendoorn-Smit et al. Uit zijn commentaar blijkt dat ook het herziene schema van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn aanpassing behoeft.2

Collega Crul heeft volkomen gelijk met zijn opmerking over het stadium waarop zo nodig met pijnbestrijding begonnen moet worden. Ik heb geenszins anders willen suggereren. Palliatie houdt immers niet in dat patiënten al in een terminale fase zijn. Een door de tweede lijn ondersteunde eerstelijnsorganisatie voor terminale thuiszorg is onder meer voor een adequate pijnbestrijding thuis noodzakelijk. Ik ben het er geheel mee eens dat de totstandkoming hiervan met kracht ter hand moet worden genomen. De huidige situatie ten aanzien van de terminale thuiszorg is een van de aspecten waaruit blijkt dat de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg aanzienlijk versterkt moet worden.