Dames en Heren,
De meeste complicaties van galsteenziekte zijn genoegzaam bekend. De diagnostiek en behandeling van de ontstoken galblaas, de obstructie-icterus en de door choledochusstenen veroorzaakte pancreatitis worden uitvoerig belicht tijdens de medische studie en de specialistenopleiding. Dat galsteenziekte ook aanleiding kan zijn tot een minder bekende, maar niet minder ernstige complicatie, waarop men vooral bij de oudere patiënt bedacht moet zijn, willen wij aan de hand van enkele ziektegeschiedenissen onder uw aandacht brengen.
Patiënt A is een 75-jarige vrouw, bekend wegens een oud myocardinfarct, lichte chronische decompensatio cordis, claudicatio intermittens en niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus. Haar huisarts werd gewaarschuwd, omdat zij sinds twee weken bij herhaling buikklachten had. Het was begonnen met een enkele dagen durende zeurende pijn boven in de buik. Na een aanvankelijke verbetering had patiënte enige malen op verschillende plaatsen in de buik kramp gehad, gepaard gaande met braken, zonder dat zij zich ernstig…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Zwolle, oktober 1986,
Met genoegen las ik het artikel van Van der Vliet en Van Hillo over galsteenileus (1986;1777-9). Terecht wijzen zij erop, dat men allereerst moet streven naar het opheffen van de obstructie door een enterotomie ter verwijdering van de steen. Er wordt echter niet gesproken over de plaats van de enterotomie. Met grote nadruk moet gesteld worden, dat de enterotomie nooit op de plaats van inklemming dient te geschieden. Hier is de darm al vaak ernstig beschadigd, met een grotere kans op naadlekkage na operatie. Zonder moeite lukt het altijd de steen weer richting maag te masseren, de aanvoerende lis is immers uitgezet. Een centimeter of 20 proximaal van de inklemmingsplaats kan men dan zonder noemenswaardig risico in een gezond stuk ileum de enterotomie aanbrengen en de steen verwijderen.
Voor wat betreft de biliodigestieve fistel: in principe nooit exploreren! Blijf er ver vandaan. De natuur heeft een wonderbaarlijk knap stukje werk geleverd door de steen te luxeren in de tractus digestivus. Mochten er later problemen ontstaan (op zichzelf zeldzaam) dan kan men altijd in tweede instantie à froid een eventuele correctie aanbrengen.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 1986,
Het advies van collega Sillevis Smitt om de enterotomie bij een galsteenileus proximaal van de inklemming aan te brengen is een waardevolle aanvulling op de desbetreffende klinische les. Hoewel het terugmasseren van de obstruerende steen in de gedilateerde darm eenvoudiger is dan het antegraad masseren tot in het caecum, dient men te waken voor verdere beschadiging van de darmwand. Men kan aldus genoodzaakt worden een darmresectie uit te voeren, welke bij deze ernstig zieke patiënten met meer complicaties gepaard gaat dan een eenvoudige enterotomie.
Ten aanzien van de behandeling van de biliodigestieve fistel stellen wij ons eveneens op hetzelfde standpunt. De meeste patiënten met galsteenileus zijn gebaat met een zo klein mogelijke chirurgische ingreep, die slechts het opheffen van de obstructie tot doel heeft. Een cholecystectomie is in een later stadium slechts geïndiceerd bij recidiverende klachten over de galwegen. Een uitvoerige bespreking van de verschillende facetten van de chirurgische behandeling van galsteenileus en de ervaringen met de gecombineerde Maastrichtse en Rotterdamse patiëntenpopulatie wordt door ons elders gepubliceerd.1
Hillo M van, Vliet JA van der, Wiggers T, et al. Gallstone obstruction of the intestine. Surgery; wordt gepubliceerd.
(Geen onderwerp)
Den Haag, oktober 1986,
Met grote interesse lazen wij de klinische les van de collegae Van der Vliet en Van Hillo (1986;1777-9). Zij benadrukken terecht de moeilijke klinische diagnostiek en het belang van een buikoverzichtsfoto. Het lage gemiddelde van 40% juiste preoperatieve diagnosen geeft aan dat ook het röntgenonderzoek hierbij lang niet altijd conclusief is, en dat de drie genoemde karakteristieke kenmerken, of zelfs twee van de drie, vaak niet of slechts dubieus aanwezig zijn.
Wij willen u gaarne attenderen op de rol die de echografie kan spelen bij de diagnostiek van de galsteenileus. Lucht in de galwegen is een eenvoudige en onmiskenbare echografische diagnose, en wijst in een patiënt bij wie geen chirurgische biliodigestieve anastomose of endoprothese is aangelegd of papillotomie is verricht, op het bestaan van een spontane biliodigestieve fistel.
Echografie is naar onze ervaring een gevoeliger en specifiekere methode om lucht in de galwegen aan te tonen dan een buikoverzichtsfoto. Door middel van echografie kan bovendien een uitspraak worden gedaan over infiltratieve afwijkingen rechts boven in de buik en de eventuele afwezigheid van galstenen, die tevoren bij dezelfde patiënt wel bekend waren. Aangezien echografie bij de acute buik steeds meer toepassing vindt, leek het ons zinvol haar rol bij de galsteenileus te benadrukken.