Mammografie, soms een feilbaar onderzoek

Almere, augustus 1986,

Collega Stroosma betoogt, dat elke patiënt met een palpabele mammatumor verwezen moet worden naar de chirurg voor biopsie (1986;1041-2). Hierop reageert collega De Jongh, die berekent dat er dan 766 vrouwen van 20-29 jaar onnodig een biopsie moeten ondergaan.1 Het probleem is mijns inziens belangrijk genoeg om op terug te komen.

Het verschil van mening gaat over de vraag of bij vrouwen van 20-49 jaar volstaan kan worden met de uitslag benigne na palpatie èn mammografie (strategie I) dan wel dat elke patiënte met een palpabele mammatumor verwezen moet worden voor biopsie (strategie II). In een stad van 200.000 inwoners met circa 80 huisartsen gaat het per jaar om 150 vrouwen tussen de 20-49 jaar,2 gemiddeld twee gevallen per huisarts. Van de 150 vrouwen blijken er 25 carcinoom te hebben.3 Als de zeer sensitieve, maar minder specifieke waarden worden aangehouden van een bevolkingsonderzoek bij 50-plussers, dan komt men inderdaad tot zeer grote aantallen extra biopsieën voor vrouwen van 20-29 jaar om dat ene met strategie I gemiste carcinoom met strategie II wel vast te stellen.4 De carcinoomincidentie blijkt echter van grote invloed te zijn op de uitkomst in de berekening van De Jongh. Een aandeel van 5% carcinomen, dan wel een aandeel van 1,5%, veroorzaakt een verschil in uitkomst van de berekeningen van enige honderden extra biopsieën per gemist carcinoom. Bij vrouwen van 40-49 jaar blijkt de verhouding veel minder ongunstig te zijn.

Aangezien bij jonge vrouwen waarschijnlijk veel minder sensitieve en veel meer specifieke waarden aangehouden moeten worden voor palpatie en mammografie, lijkt het beter de waarden aan te houden zoals de Gezondheidsraad die minimaal opgeeft.56 Ook dit blijkt een grote invloed te hebben op de uitkomst (tabellen 1 en 2).

Het is duidelijk, dat er in de discussie tussen voor- en tegenstanders van verwijzing van alle vrouwen met palpabele mammatumoren onvoldoende aandacht wordt geschonken aan de onzekerheidsmarges in de getallen die in de formules worden ingevoerd. De uitspraak ‘Strategie II kost slechts 4 biopsieën per carcinoom meer’ is even onvolledig als de uitspraak ‘Strategie II kost vele honderden biopsieën per carcinoom meer’. Het betreft verschillende breuken met een verschillende betekenis over hetzelfde probleem.

Mijn persoonlijke mening is, dat de huisarts er goed aan doet alle vrouwen boven de 30 jaar met een knobbeltje in de borst te verwijzen naar de chirurg. Dit geeft de grootste zekerheid zonder dat daarvoor excessief veel biopsieën verricht hoeven worden, noch absoluut, noch relatief. Gezien het geringe aantal tumoren bij de heel jonge vrouwen van 20-29 jaar is verwijzing ook bij deze groep het overwegen waard. De begeleiding van die twee vrouwen per jaar per huisarts is te overzien. Tot slot kan worden opgemerkt, dat over de psychische belasting van vrouwen die ‘onnodig’ een biopsie moeten ondergaan, dan wel een gemist carcinoom blijken te hebben, de mening van de vrouw van minstens even groot belang is.

Rotterdam, juni 1986,

Naar aanleiding van het artikel van Stroosma (1986;1041-2) wilden wij graag het volgende opmerken. Dat de betrouwbaarheid van het mammografische onderzoek niet onbegrensd is, is eerder in dit tijdschrift door o.a. Dronkers uiteengezet.1 Ook uit zijn onderzoek naar occulte mammatumoren blijkt dit probleem voornamelijk jongere vrouwen te treffen met een relatief ernstige graad van mastopathie. Het is teleurstellend te moeten vernemen dat blijkens uw ziektegeschiedenissen nog steeds teveel wordt vertrouwd op de mammografie als de afwijking wél palpabel maar mammografisch niet zichtbaar is. Wat wij in deze klinische les echter node missen is het echografische onderzoek als aanvulling op de mammografie. De desbetreffende consensus schrijft hierover: ‘Bij iedere palpabele afwijking waarvoor bij mammografie geen of onvoldoende verklaring gevonden wordt, wordt echografie geïndiceerd geacht’.2 In dit licht moeten ook de door u genoemde levels of confidence worden gezien.

In het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt wordt volgens de richtlijnen van deze consensus aansluitend aan de mammografie een echografisch onderzoek verricht om de aard van de palpabele afwijking nader te definiëren. Er kan dan onderscheid worden gemaakt tussen een cyste, een solide tumor of normaal klierweefsel. Op de polikliniek Heelkunde vindt dan bij aanwezigheid van een solide tumor cytologisch onderzoek plaats, hetgeen bij de besluitvorming van groot nut is. Hierdoor wordt een teveel aan excisie-biopsieën van benigne tumoren voorkomen en zal van een doctor's delay bij mammografisch occulte tumoren geen sprake zijn.

Tilburg, juli 1986,

De collegae Zonderland, Laméris en Jeekel hebben volstrekt gelijk indien het niet palpabele, maar wel röntgenologisch aanwijsbare mammatumoren betreft. Echografie kan dan zeer waardevol zijn ter differentiatie tussen een solide tumor of een cyste. Bovendien kan op geleide van de echografie een cytologische punctie plaatsvinden.

Echografisch onderzoek te differentiatie van een benigne of maligne solide mammatumor is evenwel niet voldoende betrouwbaar, zodat men voor hetzelfde dilemma komt te staan als bij het mammografische onderzoek. Omdat het in de betreffende klinische les uitsluitend om palpabele mammatumoren gaat en dikwijls bij komst op de chirurgische polikliniek een additioneel echografisch onderzoek niet is verricht, is een cytologische punctie waarmee direct een cyste aangetoond ofwel uitgesloten kan worden, dan praktischer en goedkoper. Indien er sprake is van een cyste, kan gelijktijdig na luchtinsufflatie röntgenologisch onderzoek ter beoordeling van de cystewand plaatsvinden. Omdat cytologisch onderzoek, alhoewel zeker waardevol, niet in een ieders hand even betrouwbaar is, zal proefexcisie vaak noodzakelijk blijven.

Gouda, juni 1986,

Collega Stroosma wijst in zijn klinische les terecht op de feilbaarheid van mammografie (1986;1041-2). Dat zijn conclusie o.a. luidt: ‘te veel goedaardige tumoren extirperen is niet ernstig’, is mijns inziens een ernstige misser. Bij iedere verwijzing of behandeling moeten voor- en nadelen tegen elkaar worden afgewogen. Nadelen van onnodige extirpatie van mammatumoren zijn: (a) ernstige geestelijke belasting voor de patiënt, die niet onderschat mag worden en (b) onnodige kosten en belasting van de gezondheidszorg.

Een chirurg krijgt door selectie een vertekend beeld van het morbiditeitsaanbod bij de huisarts. Een zeer globale kansberekening, waarvoor ik cijfers heb gebruikt van het Nijmeegs Universitair Huisartsinstituut, leert dat bij een patiënte tussen 200 en 30 jaar de kans 4% is dat een palpabele tumor maligne is. Voor een arts met ervaring in palperen van de borst wordt een sensitiviteit maligne/benigne aangenomen van 67%, dit geeft 1,4% kans op maligniteit. Negatieve mammografie (sensitiviteit 91%) geeft een kans van 0,13% = 1/767 op maligniteit. Weegt dit geval een gevonden mammatumor bij één patiënt op tegen de onnodige belasting van 766 anderen?

Een ‘doctor's delay’ is een ernstige zaak, maar misschien wordt er nog eens een klinische les gewijd aan de duizenden vrouwen die terecht(?) zijn gerustgesteld door een eenvoudig onderzoek, waardoor (psychisch) ingrijpende chirurgische behandeling overbodig werd.

Tilburg, juni 1986,

Ik ben het met collega De Jongh eens als hij bedoelt dat een noodzakelijke extirpatie van mammatumoren soms nadelig voor de patiënt kan zijn. De geestelijke belasting een mammatumor te hebben, is mijns inziens vaak groter dan een poliklinisch (eventueel klinisch) te verrichten extirpatie ervan onder juiste begeleiding van de patiënt. De ingreep leidt dan nauwelijks tot paniek, maar eerder tot opluchting. Onnodig onderzoek is altijd nadelig in de kostensfeer, maar de noodzaak tot zekerheid van iets met min of meer ernstige consequenties blijkt helaas vrijwel nooit zonder onnodig onderzoek te kunnen. De gebruikte globale kansberekening ken ik niet, maar voor die ene patiënt betekent dit wel de misser van haar leven.