Impotentie: organische oorzaken

Rosmalen, april 1986,

In dit artikel stelt collega Smals: ‘Voor het onderscheid tussen organische en psychogene impotentie is meting van de nachtelijke toeneming van de penisomvang (nocturnal penile tumescence, NPT) onmisbaar (1986;675-80). NPT-metingen zijn in Nederland niet of nauwelijks mogelijk. En toch denken wij dat er op vele plaatsen zonder deze methode redelijk goed gedifferentieerd kan worden bij erectiestoornissen. Een oplossing voor het ontbreken van een NPT-meting lijkt ons het gebruik van een zgn. erectiometer.1 Hiermee kan zowel informatie verkregen worden over nachtelijke erecties als over de rigiditeit ervan. Vooral dit laatste kan van belang zijn omdat een maximaal gezwollen penis toch onvoldoende stijf kan zijn wegens angiopathie en zo tot intromissiemoeilijkheden kan leiden. De erectiometer is relatief goedkoop omdat de patiënt hem zelf thuis kan gebruiken.

Behalve nachtelijke metingen, is het meten van erecties terwijl patiënten naar erotische films kijken een betrekkelijk nieuwe manier van onderzoek bij erectiestoornissen.2 Deze methode zou een goed onderscheid maken tussen (meer) organische of (meer) psychische oorzaken van erectiestoornissen. Heel simpel gezegd: indien iemand een erectie krijgt tijdens dit onderzoek, kan gesteld worden dat een organische oorzaak uiterst onwaarschijnlijk is; een negatieve uitslag geeft geen absolute informatie. Ook bij dit ‘film-onderzoek’ kan gebruik gemaakt worden van de erectiometer. Binnen niet al te lange tijd hopen we in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt (afd. endocrinologie, groei en voortplanting) met deze metingen te beginnen in het differentiaal-diagnostisch onderzoek van erectiestoornissen.

Het grote aantal endocriene oorzaken van erectiestoornissen dat collega Smals opvoert, behoeft commentaar. Indien bij een patiënt met een endocriene ziekte een erectiestoornis optreedt, is het causale verband met de ziekte nog niet bewezen. Hierbij wordt soms wat al te gemakkelijk de hormoonstoornis verantwoordelijk gesteld. Nog onlangs hebben wij in dit tijdschrift hierop gewezen met betrekking tot diabetes mellitus.3 Helaas doet collega Smals de uitspraak: ‘in het algemeen kan worden gesteld dat 50% van de patiënten met diabetes potentieklachten heeft.’ Zulke onjuiste en fatalistische uitspraken op grond van uitgebreid literatuuronderzoek,4 dienen niet meer gedaan te worden.

Tot slot nog iets over de bruikbaarheid van het artikel voor de medicus practicus. Indien zich een patiënt met erectiestoornissen aandient op het spreekuur is het niet ondenkbaar dat dit artikel de arts het hart in de schoenen doet zinken, want het lijkt zo ingewikkeld en er dient zo veel onderzoek gedaan te worden voor er duidelijkheid komt. Daarom willen we wijzen op een artikel over somatische diagnostiek bij erectiestoornissen, dat wellicht wat makkelijker hanteerbaar is in de praktijk.5

Nijmegen, april 1986,

Met de collegae Slob en Moors zou ik de waarde van de ‘erectiometer’ volgens Jonas bij de differentiële diagnostiek van erectiestoornissen willen benadrukken, zowel voor ‘thuisgebruik’ als voor meer wetenschappelijke toepassingen. Uiteraard ben ik het ook geheel met hen eens dat, als bij een patiënt met een endocriene ziekte impotentie optreedt, er geen causaal verband tussen beide hoeft te bestaan. Het zou echter van weinig realiteitszin getuigen wanneer iedere samenhang zou worden geïgnoreerd. Talrijk zijn de voorbeelden uit de klinisch-endocrinologische praktijk waaruit blijkt dat er geen sprake is van zo maar een coïncidentie, maar wel degelijk van een door de primaire endocriene ziekte bepaalde erectiele dysfunctie, die verdwijnt na behandeling van de endocrinopathie. Dit laatste geldt in mindere mate voor diabetische impotentie. Het standpunt van Slob en Moors dat mijn door hen geciteerde uitspraak hierover onjuist is, fatalistisch en op grond van (hun) uitgebreide literatuuronderzoek niet meer gedaan dient te worden, deel ik geenszins. Hun artikel heeft mij in ieder geval niet van de onjuistheid van deze uitspraak kunnen overtuigen. Uit het eigen literatuuronderzoek (1986;675-80) en uit een overzicht van anderen blijkt dat erectiele dysfunctie optreedt bij 50 tot meer dan 60% van de patiënten met diabetes mellitus.12 Jensen vond impotentie bij 34% van 80 met insuline behandelde jonge diabetici doch bij geen van de qua leeftijd vergelijkbare controlepersonen.3 Tevens bleek diabetes mellitus een factor van betekenis bij 20% van bijna 2000 patiënten die wegens impotentie een urologische polikliniek bezochten,45 een percentage overeenkomend met dat gevonden door Collins et al. bij bezoekers van een multidisciplinaire impotentiekliniek.2

Bij het tegelijk voorkomen van diabetes mellitus en erectiele dysfunctie is zeker niet altijd sprake van psychogene en relationele oorzaken, die vaak blijken ‘met enkele goede counselling-gesprekken verholpen te kunnen worden’.6 Eerder is het omgekeerde waar: bij meer dan 60% van de patiënten met diabetes mellitus is de impotentie organisch bepaald (hoewel psychogene superpositie kan volgen).78 Ook door de door Moors en Slob in hun overzichtsartikel geciteerde auteurs Lehman en Jacob wordt een vergelijkbaar hoog percentage genoemd.9 In het eveneens door hen aangehaalde artikel van McCulloch et al. blijkt diabetische impotentie inderdaad reversibel te zijn, maar slechts bij 9% van de patiënten (vooral jonge diabetici met vaak psychogene impotentie).8 Veel vaker blijkt de impotentie irreversibel te zijn en gaat ze gepaard met neuropathie en vasculaire complicaties.8 Dit laatste biedt dan ook zeker geen steun aan de stelling van Moors en Slob dat de arts er niet (meer) vanuit zal moeten gaan dat bij diabetes mellitus snel de diagnose ‘organische impotentie’ kan worden gesteld.6

Tenslotte een opmerking over de bruikbaarheid van het artikel voor de medicus practicus. Inderdaad ben ik mij er steeds van bewust geweest dat het artikel voor de meeste praktizerende huisartsen en specialisten te diepgravend is. Ik ben echter van mening dat de pathogenese van erectiele dysfunctie zo heterogeen is, dat alleen een multidisciplinaire benadering door een team van specialisten tot succes kan leiden. Ik heb getracht aan ieder van deze specialismen gerechtigheid te doen door dieper dan voor de praktijk noodzakelijk op sommige punten in te gaan.

Eindhoven, april 1986,

Met belangstelling en instemming heb ik het artikel van collega Smals over organische oorzaken van impotentie gelezen. Enkele correcties zijn echter op hun plaats. Ten eerste de term claudicatio penis bij het zogenaamde pelvic steal syndrome: claudicatio komt van het Latijnse claudicare, hetgeen hinken betekent. Dat deze term voor insufficiënte arteriële aanvoer naar de penis ongeschikt is, hoeft na deze toelichting geen betoog. Bovendien zal de patiënt niet over pijn in de penis, maar over pijn in de ischemische bil- en bovenbeenspieren klagen. Als gevolg van de hoge stroomsnelheid in de A. iliaca interna daalt zowel de perfusiedruk van deze spieren als de arteriële druk in de penis, waardoor pijn in de spieren wordt ervaren en de erectie verdwijnt.

Voorts zijn de opgegeven frequenties van impotentie na operaties wegens aneurysmata en na endarteriëctomie in het aorto-iliacale traject met 23 respectievelijk 63% erg hoog. Alleen wanneer de beide Aa. iliacae internae deel uit maken van het aneurysma en dan meestal niet gerevasculariseerd kunnen worden, zal verwijderen van het aneurysma resulteren in vasculaire impotentie. Uit eigen ervaring met ruim 100 aneurysma-operaties blijkt dit in slechts circa 6% van de gevallen onvermijdelijk te zijn. Na zorgvuldige endarteriëctomie van aorto-iliacale obstructies, respectievelijk bypass-operaties, zal eerder een impotente man weer potent worden dan omgekeerd het geval is. Hierbij dient ervoor zorg te worden gedragen dat ten minste één A. iliaca interna doorgankelijk blijft, respectievelijk wordt. Onderdeel van het zorgvuldig opereren is ook dat de plexus hypogastricus waar deze de linker A. iliaca communis kruist, gespaard blijft. Beschadiging ervan resulteert niet in impotentia erigendi, maar in retrograde ejaculatie. Toediening van 2 x 25 mg imipramine daags herstelt bij deze patiënten vrijwel altijd de antegrade ejaculatie.

Nijmegen, april 1986,

Ik ben het geheel eens met collega Bruyninckx dat de term claudicatio penis (die overigens uit de literatuur afkomstig is) niet correct is. De door mij opgegeven percentages van erectiele dysfunctie na verwijderen van aneurysmata en na endarteriëctomie zijn afkomstig van verscheidene onderzoekers.1-4