Inleiding
In 1982 berichtten wij in dit tijdschrift over de eerste resultaten van de extra-intracraniële overloopoperatie.1 Het leek dat wij hier te maken hadden met een betrekkelijk veilige operatie, die zou kunnen leiden tot een vermindering van nieuwe cerebrale ischemische stoornissen bij patiënten die tevoren een ischemie met voorbijgaande of lichte blijvende verschijnselen hadden gehad. Deze indruk was gebaseerd op een vergelijking tussen het aantal herseninfarcten, ontstaan in de betrekkelijk korte follow-up-periode van 22 maanden, en uit de literatuur bekende cijfers betreffende de kans op herhaling van een ischemie bij patiënten die reeds cerebrale ischemieën hadden gehad. Het bewijs voor de doeltreffendheid van de overloopoperatie kon echter slechts met zekerheid geleverd worden door een gerandomiseerd onderzoek naar het voorkomen van herseninfarcten bij 2 identieke groepen patiënten, van wie de leden van één groep wel en van de andere groep niet zouden worden geopereerd. Bijkomende voorwaarden in een dergelijk geval…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Hoofddorp, april 1986,
Het artikel van de collegae J.Th.J.Tans en C.A.F.Tulleken (1986; 670-2) geeft mij aanleiding tot de volgende opmerking. De discrepantie tussen de resultaten van het internationale onderzoek als geheel en die van de Haagse bijdrage hieraan wordt door de auteurs toegeschreven aan het toeval, als gevolg van het kleine aantal patiënten. Deze stelling kan statistisch worden getoetst. Aannemende dat van de Haagse subpopulatie de operatie- en de controlegroep ongeveer even groot zijn geweest, heeft de bevinding dat van de 7 sterfgevallen er 5 in de controlegroep en 2 in de chirurgische groep plaatsvonden een redelijke kans van voorkomen (ca. 25%) indien wordt uitgegaan van gelijke kansen voor beide groepen. Bij dezelfde premisses is echter de bevinding dat de 7 herseninfarcten uitsluitend in de controlegroep plaatsvonden onwaarschijnlijk (kans ca. 1%) en de bevinding dat van 139 gevallen van ischemie met voorbijgaande verschijnselen er 137 in de controlegroep plaatsvonden volstrekt onverklaarbaar.
Indien de onderzoeksopzet inderdaad boven alle twijfel verheven is, blijft als enige verklaring voor de bevindingen over, dat de Haagse patiëntenpopulatie anders is samengesteld dan de totale populatie. Dit kan worden verklaard door al dan niet bewuste selectie (bijv. indicatiestelling) of door aan te nemen dat de Haagse (Nederlandse?) kandidaat al bij voorbaat geschikter is voor deze operatie dan de gemiddelde internationale kandidaat.
Het lijkt dus zinvol, ondanks het vernietigende resultaat van het onderzoek als geheel, aanvullend onderzoek te verrichten naar de Haagse subpopulatie teneinde de door de auteurs genoemde ‘verborgen’ groep met ischemische stoornissen op hemodynamische basis, bij wie de extra-intracraniële overloopoperatie wèl effect heeft gehad, nader te identificeren.
(Geen onderwerp)
's-Gravenhage, mei 1986,
Het commentaar van collega De Bruin geeft ons aanleiding tot de volgende opmerkingen. Wanneer de klinische en radiologische afwijkingen van de patiënten van het Westeinde Ziekenhuis worden vergeleken met die van de totale populatie blijkt dat beide groepen zich niet van elkaar onderscheiden. Ook geeft het aantal eindpunten bij onze 31 patiënten geen aanleiding om te veronderstellen dat onze subpopulatie verschillen toonde met de totale populatie. Er heeft een strikt randomisatieproces plaatsgevonden en de kans op een herseninfarct was derhalve in de medicamenteuze en de chirurgische groep gelijk. In het Westeinde Ziekenhuis zijn echter slechts 13 patiënten geopereerd, terwijl 18 patiënten medicamenteuze therapie ontvingen. Ter verdere informatie dient te worden gezegd dat de 137 ischemieën met voorbijgaande verschijnselen (TIA's) voorkwamen bij 3 patiënten uit de medicamenteuze groep en dat 1 chirurgische patiënt 2 TIA's had.
Wij menen dat men bij statistische toetsing in dit geval het beste kan uitgaan van het aantal patiënten dat een eindpunt had en niet van het aantal eindpunten. Voor herseninfarcten, doden en TIA's vinden wij dan p-waarden van resp. 0,10, 0,72 en 0,87 (Fisher-toets). Deze vallen alle ruim binnen de toevalsvariatie.
In ons commentaar hebben we de nadruk willen leggen op de belangwekkende resultaten van de ‘cooperative study of extra-cranial-intracranial arterial anastomosis’ en niet te veel aandacht willen besteden aan onze eigen patiënten. Wij geven gaarne toe dat de door ons verstrekte gegevens ontoereikend waren voor statistische toetsing. Bovendien werden door de woordkeuze de verschillen tussen de patiënten van het Westeinde Ziekenhuis en de totale populatie misschien wat te veel geaccentueerd. Wij stellen het op prijs dat collega De Bruin ons in de gelegenheid stelt dit nu te verduidelijken. Overigens blijft een feit dat de resultaten in het Westeinde Ziekenhuis en enkele andere centra er in gunstige zin uitsprongen. Wij willen daar echter geen conclusies aan verbinden.