Voorlopige plaatsbepaling van het nieuwe virustaticum aciclovir

Amsterdam, februari 1986,

In zijn artikel (1986; 246-9) bespreekt collega Van der Veen onder andere het effect van aciclovir-crème bij herpes labialis. Hij baseert zich op het onderzoek van Fiddian et al. uit 1983.1 Van der Veen spreekt in zijn artikel over een marginaal effect en acht behandeling zelden geïndiceerd. Hoewel hij zich dus gereserveerd uitlaat, flatteert deze uitspraak de werking van aciclovir wellicht toch. Bij lezing namelijk van het artikel van Fiddian et al. blijkt geen aandacht te zijn besteed aan de vraag of er sprake is van selectieve uitval en kan getwijfeld worden aan de betrouwbaarheid van de diagnose herpes labialis vooral in de gevallen waarbij een ‘abortieve laesie’ wordt gevonden. De diagnose werd, voorzover is na te gaan, niet virologisch of elektronenmicroscopisch bevestigd. Bovendien wekt het bevreemding dat de genezingstijd in de placebogroep gemiddeld zes dagen duurt tegen vier in de behandelde groep, als we weten dat het natuurlijk beloop ongeveer tien dagen bedraagt.

In een recenter artikel in de British Medical Journal (niet door collega Van der Veen gerefereerd) beschrijven Shaw et al. hun onderzoek, met een met placebo behandelde controlegroep, naar het effect van aciclovir 5%-crème bij herpes labialis.2 Zij concluderen dat geen therapeutisch effect van aciclovir in deze vorm kan worden aangetoond voor deze aandoening. Opmerkelijk is dat in deze studie de mediaan van de genezingstijden bij de behandelde en de placebogroep respectievelijk 9 en 10 dagen is. Zonder enige behandeling bedraagt deze 13 dagen. Dit doet de auteurs veronderstellen dat misschien de crèmebasis propyleenglycol 40% alleen enig therapeutisch effect heeft. Geconcludeerd moet onzes inziens worden dat er tot nu toe geen goede gronden zijn om bij lijders aan herpes labialis de dure aciclovircrème voor te gaan schrijven.

Nijmegen, maart 1986,

Graag dank ik de collegae Boeke en Hart de Ruyter voor hun opmerkingen. Dit noopt mij mijn standpunt inzake toepassing van aciclovir bij herpes labialis toe te lichten. In het overzicht was hiervoor geen ruimte.

Tot nu toe is in twee goed gecontroleerde studies een therapeutische werking van aciclovir-crème bij herpes labialis aangetoond: het genoemde onderzoek van Fiddian et al. en dat van Van Vloten et al.1 In het onderzoek van Fiddian et al. werden patiënten met herpes labialis alleen in de onderzoekgroep opgenomen als ze binnen 24 uur na het begin van de aandoening met de behandeling waren begonnen en zich vervolgens op iedere dag klinisch hadden laten onderzoeken. Van de oorspronkelijke 87 patiënten vielen 32 uit omdat ze niet aan deze voorwaarden hadden voldaan. De diagnostiek van laesies die zich niet verder ontwikkelen dan het papuleuze stadium, zou inderdaad zijn gebaat met virologisch onderzoek. De uitkomst verandert echter niet wezenlijk als deze ‘abortieve laesies’ buiten beschouwing worden gelaten; het effect blijft significant. Dat de genezingsduur in de placebogroep gemiddeld zes dagen was, is niet zo uitzonderlijk. Volgens Christie is de aandoening gewoonlijk binnen een week volledig genezen.2 Zoals bekend is, varieert het ziekteverloop sterk. Misschien worden in dit soort van studies (bij patiënten met vaak recidiverende herpes labialis) vooral lichtere gevallen geselecteerd.

Het onderzoek van Shaw en medewerkers heb ik met opzet buiten beschouwing gelaten omdat hierop nogal wat valt aan te merken. De studie werd verricht bij kleine groepen patiënten in verschillende ziekenhuizen. De uitkomsten werden helaas niet voor iedere groep afzonderlijk vermeld. Verder hebben de auteurs er bij de presentatie van de gegevens geen rekening mee gehouden dat na behandeling met aciclovir de volgende aanval korter kan zijn. Deze ‘nawerking’ kan het therapeutische effect van aciclovir geheel of gedeeltelijk maskeren indien patiënten tijdens de eerste, gedurende het onderzoek optredende episode van herpes labialis met aciclovir worden behandeld en tijdens de volgende episode met placebo – en omgekeerd – en vervolgens de onderzoeksresultaten van beide episoden worden samengevoegd, zoals in deze studie is gedaan. Het belangrijkste bezwaar is dat bij 26 van de 68 onderzochte patiënten pas in het blaasjes-stadium met therapie werd begonnen. In deze fase kan van de behandeling weinig meer worden verwacht.

Men kan naar mijn mening niet ontkennen dat aciclovir een therapeutische werking heeft bij herpes labialis. Het effect is echter marginaal en behandeling is daarom zelden geïndiceerd.