Keratitis dendritica in een huisartsenpraktijk

Nijmegen, december 1985,

Op zichzelf is het verheugend dat de oogheelkunde binnen de huisartsengeneeskunde een toenemende belangstelling ondervindt. Dit kan leiden tot selectievere en wellicht minder onnodige verwijzingen naar de oogarts. Het is echter een verkeerde ontwikkeling als hierdoor ernstige oogafwijkingen onjuist zouden worden behandeld of veelvuldig ten onrechte zouden worden gediagnostiseerd.

Het herpes simplex-virus veroorzaakt één van de moeilijkst te behandelen ooginfecties. Snelle onderkenning en juiste therapie in de vroegste fase van de aandoening zijn van groot belang. Indien de infectie nog niet tot in het corneastroma is doorgedrongen, kan snelle en gecontroleerde lokale verwijdering van het aangetaste epitheel essentieel zijn. Ook het medicamenteuze beleid vereist kennis en ervaring om de resttroebelingen van de cornea en de recidieven tot een minimum te beperken. Ook bij optimale specialistische behandeling zijn echter complicaties soms niet te vermijden en kan er uiteindelijk een corneatransplantatie noodzakelijk zijn.

In het artikel van Baggen (1985;2213-6) wordt bij patiënte A in korte tijd driemaal van diagnose gewisseld. Na een delay van 3 dagen wordt er voor het begin van de herpes simplex-therapie geen sensibiliteitsonderzoek gedaan. Ook bij patiënt D is geen sensibiliteitstest verricht. Dit is één van de meest specifieke onderzoeken bij deze ooginfectie. Bij patiënte A was reeds een anaestheticum toegediend, maar bij het vermoeden van een dermate ernstige ooginfectie moet dan na enkele uren deze test alsnog verricht worden. Overigens is het zeer onwaarschijnlijk dat bij een herpes simplex-infectie de sensibiliteit na één dag volledig is hersteld. Het is niet goed te begrijpen dat vervolgens een lokaal corticosteroïdpreparaat wordt toegediend zonder dat de patiënt door een oogarts is gezien; er kunnen hierdoor ernstige complicaties ontstaan, ook al wordt hierbij acicloviroogzalf gegeven. Vrijwel zeker lijkt de diagnose herpes simplex-infectie bij de patiënten A en B ten onrechte gesteld te zijn. De afgedrukte foto is van slechte kwaliteit en laat geen conclusie toe. Ook de ziektegeschiedenis van patiënt C is niet overtuigend. De in de oogheelkunde veel gebruikte kleurstof Bengaals rood kleurt o.a. avitale cornea-epitheelcellen, ook zonder dat er een epitheeldefect is. Bij veel ooginfecties, onschuldige en ernstige, kan deze kleurstof een veelheid van patronen geven. Indien uitsluitend hierop wordt afgegaan zal men vaak, zoals in dit artikel het geval lijkt te zijn, ten onrechte herpes simplex diagnostiseren.

Het is niet juist dat in specialistische leerboeken niet voldoende zou worden ingegaan op de vroege diagnostiek van herpes simplex.1-3 Terecht stelt de auteur dat huisartsen beter oogheelkundig geïnstrueerd moeten worden. Door verschillende oogheelkundige klinieken in Nederland worden cursussen en instructiedagen georganiseerd.

Brunssum, december 1985,

De vijandige toon van de reactie van collega Hendrikse verbaast mij. Ik had van oogartsen-zijde anders verwacht. De literatuur geeft aan dat aciclovir een dusdanig krachtig antiherpetisch middel is dat herpetische ooginfecties eigenlijk niet meer bij de oogarts zouden mogen terechtkomen. Aciclovir al of niet met débridement van het aangetaste cornea-epitheel geeft geen verschil in eindresultaat.1 De huisarts is in staat – indien hij zijn oogheelkundig vak verstaat – de ziekte binnen korte tijd te genezen. Dreigende complicaties dient hij/zij te verwijzen naar de oogarts.

Bij patiënte A zou ik driemaal van diagnose hebben gewisseld. Ik spreek dit nadrukkelijk tegen. Bij patiënte A bestond waarschijnlijk het zeer zeldzame, wisselende beeld van een primaire ooginfectie door het herpesvirus type I. Newell zegt daarover: ‘Primary infection of the eye is rare. It is initiated by herpes vesicles on the lips followed by a unilateral ulcerative blepharitis with preauricular adenopathy. Follicular, or pseudomembranous, conjunctivitis may occur with regional lymphadenopathy. The rare corneal involvement resembles small phlyctenular spicules ...’ (cursivering van mijn hand).2 Er is dus zeker geen sprake van een ‘delay van drie dagen’ in betekenis zoals doorgaans bedoeld.

Bij patiënte A werd de sensibiliteit niet getest, omdat door mij een anaestheticum werd gebruikt. Collega Hendrikse zegt dat ik enkele uren later alsnog deze test had moeten doen. Voor mij stond de diagnose ‘herpetische ooginfectie’ op dat moment evenwel vast. Bovendien is bekend dat in beginstadia van herpes simplex-infecties van het oog de sensibiliteit van de cornea niet tot nauwelijks verminderd is.3 Een positieve dan wel negatieve uitslag van het testen van corneasensibiliteit zou aan mijn beleid niets hebben veranderd. Alvorens corticosteroïden aan patiënte A werden toegediend, werd door mij uitvoerig overleg gepleegd met een oogarts, zoals werd vermeld.

Collega Hendrikse twijfelt aan de diagnose keratitis dendritica bij patiënten A en B, maar beide patiënten hadden het typische beeld van een vertakte cornealaesie, die specifiek is voor een herpetische ooginfectie. Van de kleurendia's is door het drukproces veel van de kwaliteit van het beeld verloren gegaan. De door Bengaals rood veroorzaakte artefacten zien er anders uit. Indien vervolgens Bengaals rood één dag eerder kleurt dan fluoresceïne (laat ik het zo stellen) en dit dus beschouwd kan worden als een vorm van vroege diagnostiek, dan ben ik deze vorm van vroege diagnostiek niet tegengekomen in de door mij geciteerde leerboeken oogheelkunde.

Het commentaar van collega Hendrikse kon niet beter de teneur illustreren van bijna alle nascholingen áán huisartsen dóór specialisten: ‘Huisarts, blijf met je vingers overal vanaf!’ Ik ben van mening dat de nascholing oogheelkunde aan huisartsen in Nederland zodanig zal moeten worden veranderd dat men echt leert. De huisarts wordt bijna dagelijks geconfronteerd met een rood oog, dat meestal onschuldig is. Elk rood oog doorsturen is geen oplossing. Ernstige oogafwijkingen worden gemist juist omdat de meeste onschuldig zijn. Zolang de huisarts niet wordt geleerd elk rood oog verantwoord te onderzoeken, moet gevreesd worden voor nodeloos visusverlies bij patiënten. Oogartsen weten toch dat het tijdstip van het begin van de behandeling het grote probleem bij herpetische ooginfecties is.