Ernstige obstipatie; zijn er chirurgische mogelijkheden?

november 1985,

Graag zouden wij willen reageren op de klinische les van collega Schouten et al. (1985;2049-52). Functionele onderzoekmethoden naar de werking van het colon en zijn onderdelen verkeren nog in hun experimentele fase. Ze zijn niet gestandaardiseerd, hebben nog weinig klinische toepassingen, en veel van de resultaten worden nog niet begrepen. Waarom zou bijvoorbeeld een hoge rustdruk (bij patiënten B en D), overigens geen abnormale bevinding,1 een uitgangsobstructie moeten veroorzaken? Tijdens de defecatie verslapt immers de M. sphincter ani internus, zodat de hoge rustdruk klinisch geen rol kan spelen. Het verrichten van een myectomie van de interne sfincter bij dergelijke patiënten betekent dat een bevinding-in-rust als indicatie wordt gebruikt om een stoornis-tijdens-functie (defecatie) te behandelen, terwijl niet is aangetoond dat deze bevinding ook tijdens functie nog aanwezig is. En wat doet de externe sfincter eigenlijk bij deze patiënten tijdens defecatie? Ook deze kan immers een uitgangsobstructie veroorzaken.2 Zou niet ongemerkt een dysfunctie van de externe sfincter kunnen zijn behandeld?

En wat te denken van ‘vrijwel dagelijks ontlasting’, en ‘af en toe een combinatiepreparaat’ na een ileorectale anastomose (patiënte C)? Op andere indicatie verricht is deze procedure goed voor zeker 6 tot 8 defecaties per dag. Is dit resultaat echt ‘goed’ te noemen omdat een groot deel van een atonisch colon is verwijderd, of zijn door resectie van normaal colon de omstandigheden dermate gewijzigd, dat de afwijking als zodanig minder opvalt, maar nog steeds onverminderd aanwezig is?

Kortom, veel vragen die zich niet met manometrie alléén laten beantwoorden, ook al wordt dit door de auteurs gesuggereerd. Maar ook wij hebben de wijsheid niet in pacht en claimen niet het gelijk. Het zou daarom interessant zijn de patiënten van collega Schouten et al. ook eens op onze manier te onderzoeken.2 Wij menen dat de ècht juiste behandeling te kiezen, moeilijker is dan zij in hun artikel hebben laten uitkomen.

Tilburg, december 1985,

Wij hebben geenszins de indruk willen wekken dat obstipatie een chirurgisch te behandelen aandoening is. Het was alleen onze bedoeling duidelijk te maken dat slechts in enkele geselecteerde gevallen operatieve behandeling te overwegen is. Daarom benadrukken wij aan het slot van ons artikel dat gericht onderzoek – coloninloopfoto, passagetijdbepaling van het colon, defecografie en anale manometrie – noodzakelijk is om patiënten die voor een eventuele operatieve behandeling in aanmerking komen, te kunnen selecteren. Sinds enige tijd wordt door ons bij deze patiënten ook EMG-onderzoek van de bekkenbodemspieren verricht. Daarnaast lijkt histochemisch onderzoek van de darmwand met behulp van monoklonale antilichamen gericht tegen neurofilament een belangrijke aanwinst. Anale manometrie alléén is inderdaad onvoldoende als onderzoekmethode in geval van ernstige obstipatie.

Ondanks de tegenwerpingen van Kuijpers en Bleijenberg blijven wij van mening dat de hoge rustdruk die bij sommige patiënten met obstipatie wordt gevonden, een uiting kan zijn van een uitgangsobstructie. De opmerking dat de inwendige kringspier tijdens defecatie verslapt zodat er van uitgangsobstructie geen sprake kan zijn, is ons inziens te simpel gesteld. Het gaat immers niet alleen om het wel of niet aanwezig zijn van de reflex van de M. sphincter ani internus. De duur en de mate van relaxatie van de inwendige kringspier zijn minstens zo belangrijk. Bovendien kan men zich voorstellen dat bij patiënten met een uitgangsobstructie een grotere uitzetting van het rectum nodig is om de inwendige kringspier te doen verslappen. Het is zeer onwaarschijnlijk dat door ons tijdens het verrichten van anorectale myectomie ongemerkt een dysfunctie van de uitwendige kringspier wordt behandeld. Deze dysfunctie wordt door Kuijpers en Bleijenberg het spastische-bekkenbodemsyndroom genoemd.1 Het betreft zeer waarschijnlijk een functionele stoornis waarvan chirurgische behandeling tot nu toe onmogelijk lijkt.2 Zouden wij dan wel deze dysfunctie kunnen opheffen door alleen een spreider in het anale kanaal in te brengen en een deel van de M. sphincter ani internus te verwijderen waarbij de M. puborectalis en de M. sphincter ani externus ongemoeid gelaten worden? Als het zo eenvoudig zou zijn, waarom is dan de behandeling van het spastische-bekkenbodemsyndroom zo lastig?

Tot slot een opmerking over onze patiënte C. Natuurlijk is het resultaat van haar behandeling goed, ook al ontbreekt een bevredigende verklaring. Haar dagelijks leven werd geheel in beslag genomen door de ernstige en volledig therapieresistente obstipatie, terwijl zij na de subtotale colectomie voor het eerst sinds jaren regelmatig ontlasting heeft. Waarschijnlijk is haar obstipatie, achteraf gezien, het gevolg geweest van een vertraagde passage door het colon. Onlangs is gebleken dat bij dergelijke patiënten wel degelijk afwijkingen in de plexus myentericus kunnen worden aangetoond.3 Het onderzoek met monoklonale antilichamen gericht tegen neurofilament lijkt een nuttige aanwinst voor de bestudering van dergelijke afwijkingen. Met dergelijke nieuwe methoden van onderzoek is het in de toekomst wellicht mogelijk voor sommige patiënten met ernstige obstipatie een zinvolle chirurgische behandeling te kiezen.