Een snelgroeiende zwelling in de hals

De auteurs beschrijven de snel groeiende massa in de hals als indexsymptoom en geven aan dat een benigne oorzaak een congenitale vaak cysteuze zwelling kan zijn die zich meestal geleidelijk vanaf de geboorte openbaart en asymptomatisch is.

Dat laatste geldt mogelijk voor volwassenen met een branchiogene cyste maar niet voor jonge kinderen bij wie de zwelling niet het indexsymptoom is.

De volgende casus, destijds beschreven door de co-assistent kindergeneeskunde die enkele maanden voordien de befaamde colloquia anesthesiologie van wijlen Prof. Dr. Smalhout had bijgewoond, illustreert de snelle ontwikkeling van levensbedreigende symptomen bij een 5 maanden jonge zuigeling die vanwege voedingsweigering en een ‘rare kakelende‘ ademhaling werd verwezen naar de kinderarts.

Smalhout had destijds de medisch studenten geleerd dat de diagnose ‘benigne laryngeale stridor’ bij een kind een verlegenheidsdiagnose is 1).

Toch stelde de kinderarts na lichamelijk onderzoek en Røntgenologisch uitsluiten van een subglottische stenose deze diagnose en ging over tot opname en bewaking met een apnoemonitor op de kinderafdeling. Getriggerd door de diagnose besloot de co-assistent in overleg met de dienstdoende arts-assistent het kind klinisch te vervolgen en verrichtte herhaald lichamelijk onderzoek. Hierbij werden binnen enkele uren de volgende geleidelijk verergerende symptomen waargenomen: kakelende inspiratoire stridor met voorkeurshouding van het hoofd naar links; bij passief draaien van het hoofd naar rechts ontstond een apnoe. Inspiratoire protrusie van de tong. Grauw-bleke kleur. Toenemende tachycardie en tachypnoe tot 200/min respectievelijk 80/min met ademen door open mond en sternale en subcostale intrekkingen. In de hals werd links een zwelling gepalpeerd die bij lichte compressie opnieuw een apnoe uitlokte.

Samen met de klinische tekenen van hypoxie was er dreigende respiratoire uitputting bij nog normale capillaire bloedgasanalyse t.g.v. een supraglottische subtotale luchtwegobstructie vermoedelijk veroorzaakt door een weke delen massa links in de hals. De lessen van Smalhout indachtig stelde de co-assistent de indicatie tot endotracheale intubatie en echografisch onderzoek van de hals. De intubatie werd uren later en na toediening van bevochtigde zuurstof via een tent op de kinderafdeling als noodprocedure blind en zonder anesthesie verricht waarna patiëntje direct in slaap viel. Terwijl gelijktijdig pols- en ademfrequentie kritisch daalden tot vrijwel normale waarden kleurde hij bij.

De volgende dag werd bij chirurgische exploratie een branchiogene cyste gelocaliseerd onder de korte halsmusculatuur verwijderd. 

Wat had er beter gekund?

Bij deze ietwat mollige zuigeling met relatief korte hals was de zwelling in eerste instantie aan de aandacht ontsnapt. Mogelijk was er sprake van ‘tunnelvisie’ vanwege het focus op een subglottische stenose. Klinische tekenen van hypoxie werden mogelijk onderschat en onvoldoende als alarmsymptomen gewaardeerd. Dankzij het herhaald om aandacht vragen voor een dreigende totale luchtwegafsluiting en het accorderen van het voorgestelde medisch-specialistisch beleid kon een reanimatie op basis van een respiratoir arrest worden voorkómen.

Co-assistenten verdienen -ondanks hun gebrek aan ‘ervaring’, door sommigen ook wel enigszins cynisch ‘de som der mislukkingen’ genoemd, een gelijkwaardige positie als lid van het medische team. Hun actuele kennis behoort niet gebagatelliseerd te worden.

Het verdient m.i. bovendien aanbeveling om klinische tekenen van hypoxie op te nemen in de lijst van alarmsymptomen bij een zwelling in de hals, zeker als het (zeer jonge) kinderen betreft bij wie de zwelling niet de primaire verwijsreden is.