artikel
Graag vestig ik de aandacht op twee artikelen in dit nummer. Het eerste is een lezenswaardig betoog over de (on)mogelijkheid van gerandomiseerd dubbelblind placebo gecontroleerd onderzoek naar leefstijlinterventies (D7418). Wat mij betreft komt ieder stuk dat op een bedachtzame wijze aan de stoelpoten zaagt van de heiligverklaring van RCT’s in aanmerking voor plaatsing in het NTvG.
Toch houd ik na dit artikel nog aarzelingen. De impliciete boodschap die ík in het stuk lees is dat het potentiële en het in werkelijkheid haalbare effect van leefstijlinterventie in een RCT moeilijk te onderscheiden zijn. Dat is natuurlijk heel erg waar, maar volgens mij tegelijkertijd de kern van het probleem. Ik blijf met de observatie zitten dat als je grote groepen mensen in onderzoeksverband blootstelt aan zeer intensieve leefstijlprogramma’s, de meesten van hen niet alleen ten opzichte van de controlegroep maar ook vergeleken met hun startwaardes vaak nauwelijks en hooguit tijdelijke verbeteringen tonen (D3809). De heilige graal blijft het antwoord op de vraag hoe we mensen tot een fundamenteel gezondere leefstijl kunnen bewegen.
‘Lees, synchroniseer met je gezond verstand en je kunt weer door’
Een ander interessant stuk gaat over een nieuwe classificatie van diabetes type 2 (D7267). ‘Pffft’, denk je wellicht, ‘daar gaan we weer met die classificaties’. Ik vermoed dan ook dat veel lezers – zelfs degenen die diabetespatiënten behandelen – deze gesuggereerde classificatie niet gaan gebruiken. Maar lees het stuk toch, is mijn advies. Onthoud ervan wat eigenlijk zo logisch als wat is: de relatief dunne type-2-diabetespatiënt lijkt een beetje op type 1, en kun je maar beter snel op insuline zetten. Terwijl de diabetespatiënt met overgewicht ook andere aan overgewicht gerelateerde kwalen krijgt, en afvallen is vooral belangrijk voor … wie te zwaar is. Zo gaat het vaker: geleerden en instituties bedenken van alles wat je alleen maar hoeft te synchroniseren met je gezond verstand, en je kunt weer veilig door.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
subtypering diabetes
Yvo Smulders meldt in zijn redactioneel commentaar op het artikel van Huizing en Wolffenbuttel over een nieuwe classificatie van diabetes dat hij vermoedt dat “zelfs degenen die diabetespatiënten behandelen” deze classificatie niet gaan gebruiken. Een gemiste kans mijns inziens. Hij beargumenteert dit met de opmerking dat de indeling logisch is: relatief dunne mensen met insuline behandelen en mensen met overgewicht met behandelingen die insulineresistentie verminderen. Hiermee doet hij aan oversimplificatie van het diagnostisch diabetesprobleem.
Helaas wordt in onze richtlijnen geen rekening gehouden met subtypes en is van deze logica door de protocollaire behandeling van type 2 diabetes, die we voornamelijk overlaten aan praktijkondersteuners en verpleegkundigen, niet heel veel te merken.
Natuurlijk is deze indeling niet “de heilige graal” en kunnen we hiermee alle mensen direct goed classificeren en maatwerk leveren. Maar het is een begin. Hopelijk komen er in de toekomst biomarkers die risico, stratificatie, prognose en ook het effect van medicatie voorspellen mbv farmacogenetica, zoals in de oncologie al meer gebruikelijk is.
Als ervaren diabetesbehandelaar zijn de subtypes voor mij juist zo herkenbaar. De verwijzingen die ik kreeg vanwege “niet goed te reguleren diabetes” waren vrijwel allemaal gebaseerd op het niet herkennen van de onderliggende pathologie en het gebruik van een standaard richtlijn behandeling diabetes type 2. Ook van collega’s weet ik dat mensen zonder overgewicht en nuchtere glucosewaarden boven de 15mmol/l regelmatig nog eerst 3 maanden met metformine en “dieet” behandeld werden alvorens duidelijk werd dat het niet werkt. Een goed voorbeeld is ook de Britse premier die maanden met tabletten werd behandeld maar toch een type 1 diabetes bleek te hebben. Anderzijds heeft niet iedereen met overgewicht belangrijke insulineresistentie en worden mensen met ernstige insulineresistentie zonder succes met honderden eenheden insuline behandeld.
Op de casuïstiekdag farmacotherapie voor voorschrijfbevoegde diabetesverpleegkundigen, waar de deelnemers zelf casuïstiek uit de eigen praktijk inbrengen, zien we dit ook terug. Wij werken sinds vorig jaar bij de bespreking met de nieuwe indeling en dit leidt er vaak toe dat duidelijk wordt waarom een bepaalde aanpak niet werkt. Bij de evaluatie van de cursus werd dit door een deelnemer als volgt samengevat: “kunnen jullie dit onze dokters ook niet leren”?